Afin de prendre en charge de manière efficace le patient qui se plaint de constipation, la compréhension de la physiopathologie est indispensable. La constipation idiopathique est à différencier de la constipation occasionnelle (constipation apparue dans des circonstances particulières telles que la grossesse, un alitement ou un voyage) et de la constipation secondaire détaillée précédemment. La constipation idiopathique peut être due à un ralentissement du transit et/ou à des difficultés d’évacuation rectale.
Ralentissement du transit colique
Une réduction de l’activité motrice colique ou paradoxalement une hyperactivité motrice peuvent entraîner des troubles de la progression au niveau du côlon. Ces troubles sont principalement dus à une dysfonction du système nerveux autonome, une anomalie du système nerveux entérique (et notamment des cellules de Cajal qui permettent l’activité motrice colique), du système endocrine ou une myopathie colique.
De manière basale, il existe des contractions coliques de grande amplitude qui se propagent le long du cadre colique, provoquant des mouvements de masse. Ces contractions surviennent principalement le matin au réveil et en période postprandiale. L’hypomotricité colique se caractérise par une diminution de ces contractions coliques de grande amplitude et peut être responsable d’une constipation de transit. Dans les cas les plus graves de constipation de transit, il peut exister une motricité colique basale absente, une disparition complète de ces contractions coliques propagées et une absence de réponse motrice colique aux repas, on parle alors d’inertie colique.
En revanche, l’hyperactivité correspond à une augmentation des contractions coliques segmentaires principalement dans la région sigmoïdienne et qui va entraîner un ralentissement des matières en amont. Les douleurs abdominales sont souvent au premier plan dans ce contexte, et cette entité correspond souvent au syndrome de l’intestin irritable avec constipation (cf. Item 281, UE 8 – Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l’intestin irritable).
D’autres facteurs sont également en cause, sur lesquels vont agir les règles hygiéno-diététiques utilisées dans la prise en charge du patient constipé. Le manque d’activité physique, un déficit en fibres alimentaires ainsi qu’une ration hydrique insuffisante peuvent jouer un rôle dans le ralentissement du transit, sans oublier les facteurs psychologiques (abus sexuel ou physique). Concernant l’activité physique, l’alitement associé à une absence d’activité physique est le plus souvent en cause. Même si une activité physique est conseillée, son efficacité réelle sur la constipation chronique est encore débattu.
De manière basale, il existe des contractions coliques de grande amplitude qui se propagent le long du cadre colique, provoquant des mouvements de masse. Ces contractions surviennent principalement le matin au réveil et en période postprandiale. L’hypomotricité colique se caractérise par une diminution de ces contractions coliques de grande amplitude et peut être responsable d’une constipation de transit. Dans les cas les plus graves de constipation de transit, il peut exister une motricité colique basale absente, une disparition complète de ces contractions coliques propagées et une absence de réponse motrice colique aux repas, on parle alors d’inertie colique.
En revanche, l’hyperactivité correspond à une augmentation des contractions coliques segmentaires principalement dans la région sigmoïdienne et qui va entraîner un ralentissement des matières en amont. Les douleurs abdominales sont souvent au premier plan dans ce contexte, et cette entité correspond souvent au syndrome de l’intestin irritable avec constipation (cf. Item 281, UE 8 – Colopathie fonctionnelle – Syndrome de l’intestin irritable).
D’autres facteurs sont également en cause, sur lesquels vont agir les règles hygiéno-diététiques utilisées dans la prise en charge du patient constipé. Le manque d’activité physique, un déficit en fibres alimentaires ainsi qu’une ration hydrique insuffisante peuvent jouer un rôle dans le ralentissement du transit, sans oublier les facteurs psychologiques (abus sexuel ou physique). Concernant l’activité physique, l’alitement associé à une absence d’activité physique est le plus souvent en cause. Même si une activité physique est conseillée, son efficacité réelle sur la constipation chronique est encore débattu.
Troubles de l’évacuation rectale (dyschésie)
La fréquence des selles peut être normale en cas de trouble de l’évacuation rectale isolé. L’évacuation rectale incomplète s’explique par un effort de poussée et de propulsion rectale inadapté, associé ou non à une résistance augmentée à l’évacuation. Elle peut être causée par un dysfonctionnement des sphincters de l’anus avec un défaut d’ouverture du canal anal lors de la poussée exonératrice (dyssynergie anorectale), par des troubles de la statique pelvienne postérieure ou alors par une altération de la sensation de besoin exonérateur qui peut être due à une hyposensibilité rectale ou à un mégarectum.
La dyssynergie anorectale ou anisme sera diagnostiquée principalement lors du toucher rectal (absence de relâchement des sphincters lors d’un effort de poussée) et confirmée sur la manométrie anorectale avec une augmentation paradoxale des pressions haute et basse du canal anal lors d’un effort de poussée (identifié par une augmentation de la pression rectale sur le tracé).
Parmi les troubles de la statique et dynamique pelvienne postérieure, on retiendra principalement :
La dyssynergie anorectale ou anisme sera diagnostiquée principalement lors du toucher rectal (absence de relâchement des sphincters lors d’un effort de poussée) et confirmée sur la manométrie anorectale avec une augmentation paradoxale des pressions haute et basse du canal anal lors d’un effort de poussée (identifié par une augmentation de la pression rectale sur le tracé).
Parmi les troubles de la statique et dynamique pelvienne postérieure, on retiendra principalement :
- la rectocèle : il s’agit d’une hernie à travers la partie basse de la cloison rectovaginale. Cette anomalie est présente de manière asymptomatique chez beaucoup de patientes si elle n’occasionne pas de rétention de selles au sein de cette hernie. En revanche, lorsque la rectocèle est dite rétentionniste, elle entraînera une constipation distale. Elle est diagnostiquée cliniquement et sur l’imagerie pelvienne dynamique (défécographie, déféco-IRM) ;
- la procidence rectale interne (= intussuception ou prolapsus rectal interne) : il s’agit d’une invagination de la paroi rectale dans le canal anal lors d’un effort de poussée, gênant l’exonération. Elle est diagnostiquée elle aussi cliniquement (rectoscopie en poussée) et sur l’imagerie pelvienne dynamique.
- le syndrome du périnée descendant correspond à une descente anormale de l’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Cette anomalie rend moins efficace tout effort de poussée.
- dans le cadre d’une maladie neurologique, telle que la séquelle d’un syndrome de la queue de cheval, d’où l’intérêt d’un examen neurologique périnéal complet ;
- dans le cadre d’un mégarectum.