Place de l’IRM pour explorer les pathologies anorectales

Le rectum et le canal anal constituent la partie toute distale du tube digestif. Ils peuvent être le siège de plusieurs types de lésions en rapport avec diverses pathologies d’origine tumorale, inflammatoire, infectieuse, traumatique ou fonctionnelle.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique des lésions anales et/ou rectales se fonde essentiellement sur l’examen clinique et l’endoscopie. Elle nécessite, dans certains cas bien codifiés, le recours à d’autres examens complémentaires de deuxième intention dont l’imagerie par résonance magnétique (IRM) anale, anopérinéale ou rectale.

Le rectum est anatomiquement subdivisé en trois segments : bas, moyen et haut. Cette subdivision utilisée en imagerie et en chirurgie est basée sur la mesure des distances à partir de la marge anale et la jonction anorectale.¹ Le canal anal fait suite au rectum. La jonction anorectale représente la limite entre les deux structures et est située à la hauteur de la portion horizontale des muscles releveurs de l’anus (fig. 1). Le haut rectum est en position intrapéritonéale, tandis que le moyen et le bas rectum sont sous-péritonéaux, entourés par le mésorectum.
L’anatomie du canal anal est plus complexe. Le sphincter anal interne correspond au muscle lisse de la paroi anale. Le sphincter anal externe est un muscle strié composé de plusieurs chefs. La graisse occupe l’espace intersphinctérien ainsi que les fosses ischio-anales entourant le canal anal. L’anatomie du sphincter anal est à la base de la classification de Parks, utilisée pour la description des fistules anales (fig. 2).

Avant toute IRM, il est indispensable de vérifier l’absence de contre-­indication à sa réalisation. Les contre-indications absolues sont essentiellement constituées par la présence de corps étranger métallique ou de matériel médical électronique implantable non IRM-­compatible (tableau).²
Le protocole de l’IRM varie selon l’indication, et donc la région anatomique à explorer et l’anomalie suspectée. De ce fait, les informations fournies au radiologue sont d’une importance capitale pour l’adaptation du protocole.

Le patient est positionné en décubitus dorsal. Une antenne de surface est installée sur son bassin, couvrant la zone allant de la marge anale jusqu’au promontoire sacré.
Dans le cadre du bilan d’un cancer rectal, certaines préparations sont utilisées permettant d’éviter les artéfacts dus aux gaz et au péris­taltisme rectal. Ces méthodes sont toutefois non consensuelles.³ Il s’agit de la réalisation d’un lavement rectal par le patient deux heures avant l’examen, l’opacification rectale avec du gel d’échographie permettant de chasser le gaz rectal loin du champ d’exploration ainsi qu’une distension suffisante du rectum facilitant la détection et la caractérisation lésionnelle (fig. 3). Une injection d’antispasmodique peut être utile afin de réduire le péristaltisme rectal physiologique.³
Le protocole de l’IRM comporte des séquences en pondération T2 dans les trois plans de l’espace. Les séquences axiales et coronales doi-vent être réalisées selon l’axe de la lésion explorée. Ces séquences permettent une étude morphologique du rectum et de toute la région pelvipérinéale. Une séquence de diffusion est indispensable dans un contexte tumoral, en particulier lors des bilans de contrôle post-radiochimiothérapie, pour la recherche d’un reliquat tumoral.¹ Une séquence en pondération T1 avec suppression du signal de la graisse (« fat sat ») et avec injection de chélates de gadolinium complète le protocole.

Contrairement à l’IRM rectale, l’IRM anale ne nécessite généralement pas de préparation particulière. Toutefois, l’opacification rectale basse peut être utile en cas de tumeur anale envahissant le bas rectum. Pour l’exploration des fistules anales, la mise en place d’une canule permet le repérage de l’axe d’un canal anal multi-opéré dysmorphique avec trajets fistuleux complexes.
Le protocole de l’IRM anale est similaire à celui de l’IRM rectale, mais avec un champ d’acquisition centré plus bas sur le canal anal. L’orientation des séquences axiales et coronales se fait selon l’axe du canal. La séquence de diffusion est indispensable en cas de pathologie tumorale. Une séquence T1 « fat sat » avec injection de produit de contraste est essentielle pour la caractérisation des suppurations anopérinéales.⁴

Avant la réalisation de l’IRM, le radiologue doit absolument disposer du compte-rendu de l’examen anato­mopathologique de la biopsie préalable de la lésion de la région anorectale. Cela permet d’orienter le protocole de l’IRM vers une exploration rectale (adénocarcinome) ou anale (carcinome épidermoïde) et d’utiliser ensuite la bonne nomenclature TNM pour l’interprétation de l’IRM.
 

Exploration du rectum, pour la classification TNM

L’adénocarcinome lieberkühnien est de loin le cancer rectal le plus fréquent. Sa classification anatomique s’appuie sur l’examen clini­que (toucher rectal), l’endoscopie, l’écho-endoscopie et l’IRM.¹ L’IRM rectale fait partie du bilan d’extension des lésions du bas et moyen rectum. Une lésion du haut rectum est assimilée sur le plan thérapeutique à une lésion colique, et ne nécessite donc généralement pas d’exploration par IRM.
L’IRM rectale permet la stadification T de la classification TNM de la lésion en précisant la localisation de son pôle inférieur par rapport à l’appareil sphinctérien, ses dimensions et son éventuel envahissement du mésorectum, du fascia recti ou des organes de voisinage (fig. 3). L’IRM permet aussi l’analyse de l’extension ganglionnaire pelvienne ou inguinale (stadification N). L’ensemble des constatations clinico-biologiques et de l’imagerie guide la stratégie thérapeutique, discutée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.¹
En cas de traitement néoadjuvant par radiochimiothérapie, une IRM de contrôle est réalisée après six à huit semaines pour évaluer la réponse tumorale avant la chirurgie.^1,5 Cette évaluation est faite presque uni­quement sur l’étude comparative de l’examen de contrôle par rapport à l’IRM initiale. Pour cette raison, il est primordial que les deux IRM soient faites dans le même centre radiologique et avec le même protocole.
 

Exploration du canal anal pour évaluer l’extension locorégionale

La tumeur anale la plus fréquente est le carcinome épidermoïde. Celui-­ci se développe à partir de l’épithélium malpighien situé au-dessous de la ligne pectinée. L’IRM est indispensable pour l’étude de son extension locorégionale (à l’appareil sphinctérien). Elle permet aussi la recherche d’éventuels ganglions suspects pelviens ou inguinaux. Cette tumeur est très radio-­chimio-sensible. D’ailleurs, cette association thérapeutique représente le traitement curatif de référence des lésions classées T2 à T4, N0 à N3. Après radio-chimiothérapie, la réponse thérapeutique doit être évaluée par une IRM au minimum six à huit semaines après la fin du traitement. Un délai supplémentaire allant jusqu’à six mois est souvent nécessaire avant de décider d’une chirurgie complémentaire en cas de résidu tumoral.⁶ Le protocole de l’IRM de contrôle est similaire à celui de l’IRM initiale. En cas de réponse complète, plusieurs IRM de surveillance sont réalisées, avec un rythme fixé par l’oncologue (généralement une IRM annuelle durant cinq ans).

En cas de fistule anopérinéale complexe

L’examen clinique proctologique est l’examen de référence pour l’exploration des suppurations anopérinéales. Il est généralement suffisant en cas de fistule anale cryptoglandulaire simple. Toutefois, une IRM anopérinéale est indispensable en complément d’exploration pour les fistules complexes généralement associées à la maladie de Crohn (fig. 2 et 4). Les indications de l’IRM anopérinéale pour explorer les suppurations ont été bien codifiées par le consensus européen de radiologie (encadré).⁷ L’IRM a pour objectif de réaliser une cartographie lésionnelle précise, de contrôler en post­opératoire la qualité du drainage et d’évaluer l’activité inflammatoire des trajets fistuleux et de la muqueuse rectale (rectite) en cas de maladie de Crohn. L’IRM permet ainsi de guider le traitement médico-chirurgical de ces suppurations.⁴
 

Éliminer les suppurations d’origine non anorectale

Certaines suppurations périnéales n’ont pas d’origine anale ni rectale. Parmi ces suppurations extra-­sphinctériennes, on retrouve les lésions périnéales de la maladie de Verneuil (hidradénite suppurée), affection cutanée inflammatoire chronique et récidivante parfois invalidante du fait de son caractère extensif et récidivant.⁸
Le sinus pilonidal infecté est une autre suppuration cutanée dont les lésions siègent habituellement à la partie haute du sillon interfessier.⁹
Ces deux pathologies représentent des diagnostics différentiels des fistules anales. L’IRM anopérinéale vise dans ce cas à orienter le diag­nostic, en particulier en cas de présentation et/ou de localisation atypique.⁷

La dysfonction du plancher pelvien englobe l’ensemble des manifestations d’une défaillance des structures périnéales de soutien. L’atteinte du compartiment postérieur (rectal) peut se manifester par une incontinence fécale, une dyschésie ou un prolapsus rectal externe. Une rectorragie et/ou des douleurs anorectales peuvent traduire la présence d’une rectite ou d’un ulcère solitaire du rectum secondaire à un prolapsus rectal interne.
Les facteurs de risque les plus importants de la dysfonction du plancher pelvien sont l’âge avancé, le sexe féminin et les traumatismes obstétricaux. Ces derniers peuvent entraîner une incontinence fécale passive ou active. Le diagnostic des lésions sphinctériennes est généralement posé par l’examen clinique et l’endosonographie dans les suites immédiates de l’accouchement, permettant ainsi leur réparation précoce.¹⁰
En cas de suspicion de dysfonction du plancher pelvien, l’IRM pelvienne réalisée est à la fois statique et dynamique (déféco-IRM) ; les ­séquences statiques permettent d’étudier la morphologie des muscles périnéaux ; les séquences dynamiques visent à étudier le comportement des organes pelviens à l’effort de poussée (défécation).¹¹ Ainsi, une distension rectale préalable au gel d’échographie est indispensable. Les acquisitions dynamiques en poussée sont répétées idéalement jusqu’à l’obtention d’une vidange rectale complète. Le diagnostic de la rectite et de l’ulcère rectal solitaire secondaires à un prolapsus rectal repose sur l’endo­scopie.¹² L’IRM dynamique vise à mettre en évidence un prolapsus rectal interne difficile à détecter cliniquement. Les autres anomalies dynamiques du compartiment postérieur recherchées par IRM sont l’entérocèle (fig. 5), la contraction paradoxale du muscle puborectal avec défaut d’évacuation rectale et la rectocèle, qui est spécifique à la femme. L’IRM permet de chercher des anomalies associées des compartiments moyen et antérieur.

La douleur anale ne constitue pas en elle-même une indication à la réalisation d’une IRM. Les deux causes les plus fréquentes étant les hémorroïdes et les fissures anales, l’examen clinique est alors suffisant. Si la cause de la douleur n’a pas été retrouvée à l’examen clinique, l’IRM permet d’en chercher une autre telle qu’une lésion suppurative profonde, une pathologie tumorale, des lésions d’endométriose pelvienne profonde ou certaines pathologies ostéoarticulaires ou nerveuses, comme la compression du nerf pudendal le long de son trajet.¹³ Dans ce cas, l’IRM doit couvrir une zone anatomique plus large, avec un protocole adapté à la pathologie suspectée.

L’IRM est un moyen diagnostique incontournable dans l’exploration des pathologies touchant le rectum et l’anus et en particulier de nature tumorale ou inflammatoire, avec des indications précises. Elle doit faire suite à un examen proctologique et à d’éventuelles biopsies. Le protocole de l’IRM dépend étroitement de la suspicion diagnostique, donc des informations fournies par le médecin prescripteur. En cas de contrôle post-thérapeutique, il est indispensable de fournir l’imagerie initiale au radiologue pour la réalisation d’une étude comparative permettant d’évaluer l’efficacité du traitement réalisé aussi bien pour les pathologies tumorales que non tumorales.

• Fistule anale complexe, récidivante, multi-opérée

• Douleurs anales dans un contexte d’immunodépression

• Douleurs anales avec un examen clinique non concluant et/ou difficile

• Maladie de Crohn anopérinéale fistulisante (bilan initial et suivi)

• Doute entre une fistule anale et une suppuration extrasphinctérienne (maladie de Verneuil, sinus pilonidal infecté, etc.)