Place de l’outil modulable BMT-i dans l’évaluation des troubles de l’apprentissage

Vingt pour cent des enfants sont en difficulté pour ­apprendre à lire, écrire et/ou compter. Huit pour cent des enfants présentent un trouble des apprentissages (trou-bles spécifiques du langage et des apprentissages [TSLA]), soit une altération durable et spécifique du développement touchant un apprentissage (langage écrit et calcul) ou une fonction cognitive (langage oral, coordination gestuelle-graphisme, attention). Ces troubles sont communément appelés « dys » (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie, etc.). Ces enfants au développement atypique relèvent toujours de mesures pédagogiques. Ces enfants atteints de TSLA nécessitent à certains moments de leur parcours des soins structurés, souvent orthophoniques.
Quel qu’en soit le type, les troubles de l’apprentissage et/ou des fonctions cognitives doivent être reconnus tôt pour une prise en charge adaptée, évitant les conséquences délétères sur la vie de l’enfant (estime de soi, scolarité…) et de sa famille. En 2018, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié un guide sur le parcours de santé des enfants atteints de TSLA.¹ Décliné en différentes étapes, il est centré sur les besoins de chaque patient, selon la sévérité et l’évolution. Dès l’identification de difficultés, la mise en place d’aides pédagogiques ciblées en petits groupes précède les soins. En l’absence de résultats suffisants, les soins de proximité adaptés au trouble sont prescrits par le médecin traitant et assurés par le rééducateur. Une évolution insuffisante ou un trouble complexe nécessite le recours à une équipe plus spécialisée pluridisciplinaire ou à un centre référent (Centre de référence des troubles du langage et des apprentissages [CRTLA]).
Seuls les troubles du langage oral, du langage écrit ou du calcul sont ici évoqués, puisque ce sont les plus fréquemment rencontrés dans la pratique du médecin généraliste ; les troubles du graphisme, de la coordination et de l’attention ne sont pas abordés.

Le médecin de l’enfant a une place prépondérante dans le parcours du jeune patient atteint de TSLA, dans cinq objectifs :
– reconnaître les signes d’alerte parfois masqués par des plaintes paravents de type « Quand il veut il peut… », ou des manifestations de tristesse, d’anxiété ou d’agitation ;
– examiner l’enfant grâce à un outil normé et informer l’enfant et sa ­famille des résultats ;
– apprécier la sévérité du trouble ainsi que le contexte médical (rechercher et traiter un trouble sensoriel, une pathologie neurologique ou psychiatrique avérée) ;
– expliquer le projet envisagé et accompagner les parents dans sa mise en place (aides pédagogiques et aménagements à l’école ou lors des devoirs, soins avec un rééducateur) ;
– assurer le suivi de l’enfant afin de revoir avec le rééducateur le projet thérapeutique (intensifier la rééducation, rechercher un trouble associé, apprécier le retentissement psychologique) si l’évolution n’est pas favorable.

La batterie modulable de tests informatisée (BMT-i)^{2, 3} évalue, chez l’enfant de la moyenne section de maternelle (4 ans) au collège (13 ans), chacun des cinq grands domaines qui peuvent être affectés dans les TSLA, les autres troubles neurodéveloppementaux (TND) et les séquelles de pathologies neurologiques :
– les deux domaines des apprentissages (langage écrit et calcul [cognition mathématique]) ;
– les fonctions verbales (langage oral) ;
– les fonctions non verbales (raisonnement et graphisme, écriture, visuo­construction) ;
– les fonctions attentionnelles et exécutives.
Cet outil informatisé, modulable, simple d’utilisation et fiable permet, devant une plainte ou chez un enfant à risque, le dépistage dans chacun des domaines en sélectionnant les épreuves adéquates. Il apprécie le profil du trouble et la sévérité du déficit. Dès lors que les réponses sont enregistrées ou saisies, l’informatisation permet l’accès immédiat aux résultats exprimés en sept classes, en référence aux normes d’étalonnage : très faible (7 % les plus fai­bles), faible (13 % suivants), moyens (60 %), fort et très fort (13 et 7 %).
Sa validation rigoureuse a comporté deux phases :
– une validation chez 1 074 enfants de 4 à 13 ans représentatifs de la population générale française afin de définir des normes fiables ;⁴
– une validation externe sur 250 observations avec plainte dans un ou plusieurs domaines qui a objectivé, en comparaison avec les bilans ­spécialisés, une sensibilité élevée (supérieure ou égale à 0,91) et une concordance importante à modérée.⁵
Il permet aussi de dépister les troubles associés non systématiquement évalués comme ceux de la cognition mathématique, du graphisme ou de l’attention. Il aide le médecin à la compréhension du fonctionnement de l’enfant. Il permet dès la consultation d’informer l’enfant et sa famille des résultats et du projet de prise en charge.
Par souci de clarté, les principaux autres outils normés de dépistage sont également décrits dans les paragraphes suivants.

Le dépistage des troubles du langage oral concerne avant tout l’enfant en maternelle et fait partie de l’examen obligatoire de 6 ans.⁶ Il est aussi utile chez l’enfant plus âgé en cas de difficultés de compréhension du langage écrit. À partir de 4 ans, un examen de dépistage avec un test étalonné est indispensable pour authentifier un éventuel déficit. Le cas de Solal, 5 ans, illustre un trouble de la phonologie (encadré p. 766).

Trois épreuves parmi les cinq disponibles de la BMT-i suffisent pour analyser en première ligne les compétences de langage oral en une quinzaine de minutes (fig. 2).
La phonologie mesure la capacité de l’enfant à analyser et à répéter des mots sans signification. Les difficultés phonologiques (ou trouble de la parole) touchant la répétition des séquences de sons (stri répété sir) doivent être différenciées des difficultés purement articulatoires qui touchent la prononciation du son isolément, comme le zozotement (s répété z).
L’expression syntaxique concerne la capacité à manipuler des structures syntaxiques en complétant des phrases commencées par l’examinateur.
La compréhension de vocabulaire est appréciée par la sélection de l’image correspondante au mot énoncé et automatiquement enregistrée sur l’écran tactile.
Il existe des épreuves complémentaires non indispensables pour l’examen de premier recours : évocation lexicale, répétition de phrases et compréhension syntaxique.
Les outils alternatifs explorant le langage oral ont été étalonnés dans des tranches d’âge très limitées : autour de 4 ans pour l’épreuve de repérage des troubles du langage (ERTL4 [1996]) et EVAL MATER (2010) ; autour de 6 ans pour le Bilan de santé – évaluation du développement pour la scolarité (BSEDS, version 4 [2011]) et l’épreuve de repérage des troubles du langage (ERTLA6 [2000]).^{6, 7}

Tout trouble du langage confirmé nécessite de vérifier l’audition et d’éliminer un trouble de la communication de type autistique.
Le trouble de Solal touche les compétences phonologiques ; ses difficultés d’intelligibilité et son âge (5 ans) justifient un bilan orthophonique. Il est conseillé aux parents et à l’enseignant de ne pas le faire répéter et de lui proposer sans excès la bonne forme des mots mal prononcés.
Le recours à l’orthophoniste s’impose :
– dès 3 ans, si l’enfant présente un ou plusieurs des trois critères de sévérité (inintelligibilité, absence de phrase, compréhension altérée). Dans les autres cas, l’enfant doit être revu dans un délai de six mois ;
– à partir de 5 ans, pour tout enfant présentant un trouble de la parole ou du langage quelle qu’en soit la sévérité ;
– entre 4 et 5 ans, en fonction de la sévérité et de la gêne engendrée.
Les troubles modérés purement articulatoires ne nécessitent pas d’orthophonie en maternelle.

Tout trouble du langage justifie un suivi de l’évolution en fin de maternelle et de l’acquisition de la lecture en milieu d’année de cours préparatoire (CP).
Même s’il est difficile d’anticiper le caractère transitoire ou non du trouble, le pronostic est a priori favorable pour Solal tant sur le plan de la parole que des apprentissages. Cela n’est pas toujours le cas dans les troubles sévères, touchant la syntaxe et/ou la compréhension.

Le dépistage des troubles du langage écrit s’impose en primaire en cas de plainte ou de facteurs de risque (trouble du langage oral, antécédents familiaux, environnement précaire…).^{8, 9} Il s’inscrit dans l’examen obligatoire de 8 ans et est également utile au collège. Il doit reposer sur un outil étalonné évaluant les trois aspects de la lecture (vitesse, précision et compréhension) ainsi que l’orthographe. Téo, 7 ans et 8 mois (encadré p. 768), conjugue deux scores très faibles en lecture et un score faible en orthographe, justifiant une rééducation orthophonique.
Téo présente un trouble du langage écrit touchant la précision et la vitesse de lecture ainsi que l’orthographe. La compréhension est préservée, en cohérence avec sa bonne compréhension du vocabulaire.

La BMT-i permet l’évaluation des troubles du langage écrit en dix à vingt-cinq minutes selon l’âge.⁹
 

En grande section de maternelle

À cet âge, les épreuves évaluent les facteurs prédictifs de l’apprentissage du langage écrit : la connaissance des lettres de l’alphabet et la métaphonologie (capacité à manipuler les sons au niveau syllabique et à les compter [combien de morceaux dans champignon], à supprimer le premier morceau [de vélo, il reste lo]).
 

En cours préparatoire (CP)

L’acquisition progressive du décodage (ou déchiffrement) est alors évaluée en faisant lire aux enfants des lettres, des syllabes, des mots, des digraphes (ou, an...), des trigraphes (ein, ion…), des pseudomots (mots qui n’existent pas : blani, capu) et des phrases de 3 à 6 mots. Au troisième trimestre, un court texte à lire explore vitesse, précision et compréhension.
 

Du CE1 à la 5^e

À cette période, les trois compétences de lecture sont analysées, par la lecture d’un des deux textes, de longueur et de difficulté croissantes, et la réponse aux questions de compréhension. Le temps de lecture est automatiquement enregistré, les erreurs de décodage sont reportées dans un document spécifique, et les réponses de compréhension sont directement enregistrées par l’évaluateur. Les dictées de difficulté croissante, spécifiques à chaque classe, évaluent le temps de réalisation et les aspects de l’orthographe (phonétiques [écriture des pseudomots et des mots plausibles], lexicaux [écriture exacte du mot] et grammaticaux [accords]) [fig.3].

Aucun outil validé, autre que la BMT-i, ne permet à lui seul d’apprécier les trois composantes de la lecture (vitesse, précision et compréhension) et les compétences orthographi­ques.⁷
Des outils alternatifs existent : lecture en une minute des textes Monsieur Petit ou Géant égoïste (évaluation de la lecture en fluence [ELFE], 2009) ; outil de dépistage des dyslexies (ODÉDYS 2, 2009). Ils sont normés du CE1 à la 5^e et téléchargeables gratuitement (www.cognisciences.com), mais ils n’évaluent pas la compréhension de lecture.

Téo présente un trouble spécifique du langage écrit perdurant en fin de CE1 malgré une scolarité bien menée. Cela évoque une dyslexie-dysorthographie modérée et nécessite le recours à l’orthophonie ainsi que des aménagements de sa scolarité. La rééducation appropriée est ortho­phonique, il n’y a pas d’indication à ce jour aux autres bilans suggérés (orthoptique ou de psychomotricité).
Les évaluations nationales de CP et CE1 facilitent le repérage des acquisitions inhabituelles et la mise en place d’interventions pédagogiques à l’école en petits groupes au CP et en CE1. Ces dernières permettent en effet à une part des faibles lecteurs de récupérer un niveau normal sans autre prise en charge.¹⁰
En complément, le bilan orthophonique s’impose :
– au CP, lorsqu’il existe des critères de sévérité (trouble du langage oral associé, pas ou peu de syllabes lues à Noël, pas ou peu de progrès après quelques mois d’intervention pédagogique) ;
– à partir du CE1, pour tout trouble du langage écrit confirmé par l’examen (au moins un score très faible ou deux scores faibles).

L’évolution du langage écrit doit être suivie dans un délai de six à neuf mois selon la sévérité du trouble. D’éventuels troubles associés doivent être recherchés, en particulier du calcul, du graphisme ou de l’attention.⁸

Qu’il s’agisse d’enquêtes internationales ou des résultats des évaluations nationales, le constat est clair : les élèves français sont non seulement faibles en compréhension de lecture et en orthographe mais ont également des connaissances pauvres dans les fondements cognitifs des mathématiques (fig. 4). Ce n’est pourtant pas une fatalité, le système éducatif (enseignants) et de soins (orthophonistes) doit permettre d’inverser cette situation.

La cognition mathématique correspond aux compétences fondamentales dans trois principaux domai-­nes : acquisition du nombre et de la base 10, calcul et résolution de problèmes. Elle doit être évaluée par un outil validé, en dépistage comme pour les tests spécialisés.¹¹
Le nombre est représenté par ses trois codes (fig. 5). L’enfant passe progressivement de la perception d’une quantité concrète (code analogique) à sa représentation symbolique en mots-nombres (code verbal, avec les nombreuses particularités en langue française : quinze, soixante-douze...) et en chiffres arabes appris en classe.
La numération se complique en fin de primaire, avec l’apprentissage des nombres décimaux et des fractions.
Le calcul mental comporte la capacité à effectuer précisément et rapidement des calculs simples dans toutes les opérations (addition et soustraction mais aussi multiplication et division).
Les opérations à poser vérifient la pose et les procédures de chacune des opérations, y compris la division (cauchemar des élèves et enseignants !).
La résolution de problèmes fait aussi appel à d’autres compétences comme la compréhension de l’énoncé et sa traduction en stratégies pour déterminer quelle est l’opération à effectuer.
Arthur, 9 ans, combine dyslexie et dysorthographie sévères, avec des difficultés évoquant une dyscalculie (encadré p. 771).

Le contenu des épreuves de cognition mathématique de la BMT-i, sélectionnées en fonction des compétences attendues selon la classe, explore les nombres, le calcul (arithmétique) et la résolution de problèmes.¹¹
La relation entre les mots-nombres (code verbal) et le code arabe en base 10 est évaluée par la dictée et la lecture de nombres de difficulté croissante selon la classe. Par exemple, les nombres dictés par l’application sont simples en CP comme 50 ; puis plus longs et complexes comme 5 072 en CE2 ; 605 070 en CM2 ; puis décimaux au collège comme trois et huit centièmes, 3,08.
En ce qui concerne le calcul, la fluidité en calcul mental est évaluée par le nombre de calculs simples effectués en une minute, pour chaque type d’opération arithmétique à partir du CE1 (additions et soustractions), complété par la multiplication à partir du CE2, puis par la division et les opérations mélangées à partir du CM1. Trois opérations à poser et à résoudre sont aussi proposées à partir du CE1.
La résolution de problèmes est explorée par quatre à huit problèmes de mathématiques selon la classe (par exemple en CE2 : J’ai 5 sucettes mais j’en ai 4 de moins que toi, combien en as-tu ?). Les problèmes sont représentés visuellement de la maternelle au CE1, puis lus par la tablette du CE2 à la 5^e.
Pour chaque classe, un protocole de base permet de calculer un score composite normé évaluant le niveau de compétence mathématique de l’enfant.
La BMT-i permet également en une quinzaine de minutes d’assurer à ­Arthur et ses parents que le raisonnement et la compréhension langagière ne sont pas directement en cause dans les troubles constatés.
Une épreuve complémentaire explorant le code analogique en lien avec le code arabe (comparaison de deux codes [C2C]) est à réserver aux bilans plus spécialisés.

Il n’y a pas d’outil alternatif fondé sur les connaissances cognitives actuelles consensuelles pour l’examen en première ligne de la cognition mathématique.
Les tests proposés comme la batterie logico-mathématique (B-LM), ou l’exploration du raisonnement et ­langage associé (ERLA) ne s’inspirent pas des connaissances cognitives actuelles ; l’EPoCy 2-3 est limité au positionnement des acquis scolaires.
En revanche, après le dépistage, les rééducateurs ont à leur disposition des outils récents de qualité dans le domaine de la cognition mathématique.^{13, 14}

Arthur a consulté son médecin de famille qui, par ses connaissances et sa motivation, a procédé comme l’aurait fait un médecin plus spécialisé : il a mis en lumière le profil des troubles et les actions à privilégier. Ce qui lui a permis d’informer la famille et l’équipe éducative du diag­nostic suspecté de dyslexie-dysorthographie et dyscalculie, et de signaler à l’orthophoniste de son réseau l’urgence de la situation.
Les aménagements ont pu se mettre en place tant à l’école qu’à la maison pour la lecture et l’orthographe (textes de lecture moins longs pour favoriser la précision, suivi des lignes avec le doigt, limitation de la charge d’écriture…). L’enseignante a compris la nécessité de reprendre les connaissances sur les nombres non acquises les années précédentes. Une équipe éducative et le projet d’accompa­gnement pédagogique (PAP) sont en cours de mise en place. L’orthophoniste a proposé la rééducation la plus intensive possible en langage écrit et cognition mathématique. Un carnet transmis par Arthur fait la liaison entre école, maison et orthophoniste sur l’évolution, les points à revoir, les problèmes à signaler.

Arthur doit être revu dans un délai d’environ six mois pour un point sur ses difficultés.^{8, 9} Il n’est pas impossible que ses difficultés avec les nombres s’amendent grâce à son enseignante guidée par l’orthophoniste et qu’une meilleure précision permette d’améliorer encore sa compréhension de lecture ; mais ce n’est pas certain, et le médecin comme l’orthophoniste savent qu’il faudra peut-être avoir recours à des réseaux pluriprofessionnels de niveau 2, plus spécialisés.

Ces trois observations réelles illus­trent la grande diversité des besoins de chaque enfant atteint de TSLA. La démarche décrite vise à permettre au médecin de mieux comprendre l’univers de ces troubles auquel il est peu ou pas formé.
Son rôle au sein du parcours de soins est souvent de premier recours ; il est donc le maillon initial pour identifier, informer, conseiller et prescrire les bilans spécialisés nécessaires, puis suivre les enfants et les orienter vers d’autres étapes en cas d’évolution insuffisante.
Les 20 % d’enfants en difficulté et les 8 % d’enfants souffrant de TSLA relèvent évidemment d’aménagements scolaires et de prise en charge par les professionnels rééducateurs, mais le médecin de l’enfant en est le chef d’orchestre.
L’examen de première ligne permet de rencontrer l’enfant et ne repose pas seulement sur un questionnaire. L’outil BMT-i a été conçu et validé pour permettre, par une utilisation modulable, d’explorer chacun des domaines de plainte chez l’enfant de 4 à 13 ans en quinze à trente minutes. Il est complet, simple et intuitif grâce à son informatisation, y compris pour un non-spécialiste, comme en témoigne l’expérience de ceux qui l’ont utilisé. Il aide le médecin à ­comprendre la situation et donne un accès instantané aux résultats pour informer l’enfant et sa famille, sélectionner et expliquer les actions prévues, donner des conseils immédiats en attendant les bilans spécialisés nécessaires, dont les délais sont parfois déraisonnables.
Toutefois, le temps consacré à cet examen est bien plus long que celui d’une consultation médicale habituelle. Si l’on considère l’importance de ce premier examen pour optimiser la qualité de la prise en charge, sa valorisation est indispensable (encadré p. 773). Le médecin doit être formé et il peut être secondé, par exemple, par un(e) infirmier(e) en pratique avancée ou dans le cadre d’un dispositif de type « action de santé libérale en équipe » (ASALÉE). Il doit être en lien avec les professionnels de niveau 2 (réseaux de ville, par exemple), plus spécialisés, de disciplines multiples, indispensables pour la prise en charge des cas complexes et sa montée en compétences.