Place des antidépresseurs dans la prise en charge du trouble obsessionnel-compulsif

Même en dehors de tout état dépressif, certains antidépresseurs sont efficaces en tant que traitement de fond des troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), comme ils le sont dans les troubles anxieux chroniques. Leur maniement est bien codifié, et ils peuvent être prescrits en première ou seconde ligne, seuls ou en association aux psychothérapies.

Les antidépresseurs à prescrire en première intention dans les TOC sont les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS), du fait de leur efficacité et de leur profil de tolérance et de sécurité. Tous ceux qui sont commercialisés en France disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication : fluoxétine, paroxétine, sertraline, escitalopram (et citalopram) et fluvoxamine.¹ Le choix d’une molécule plutôt qu’une autre ne peut reposer sur des arguments d’efficacité a priori, car aucune différence n’apparaît globalement entre elles dans les études comparatives et dans la pratique clinique.² Pour un patient donné cependant, il peut exister des différences importantes de réponse d’une molécule à l’autre, sans que cela ne soit prévisible ni explicable aisément. Il existe également de grandes variations interindividuelles dans les effets indésirables (sédation, troubles sexuels, prise de poids, etc.), et c’est souvent cet aspect qui conduit à privilégier, pour un patient donné et de manière empirique, une molécule plutôt qu’une autre.
La seule alternative aux ISRS dans les TOC est la clomipramine. Son efficacité moyenne est globalement supérieure à celles des ISRS, mais avec des effets indésirables en règle générale plus présents et gênants. C’est pour cela qu’elle ne doit pas être prescrite en première intention, mais plutôt en cas d’échec de plusieurs essais d’ISRS et surtout dans les formes les plus sévères.³
Aucun autre antidépresseur ne dispose d’AMM pour le traitement des TOC. La venlafaxine est parfois utilisée dans les formes résistantes aux ISRS, avec une efficacité confirmée par certaines études contrôlées, mais cet usage n’est pas recommandé en première intention. Les antidépresseurs reposant sur d’autres mécanismes d’action ne sont pas indiqués.

Dans les TOC, comme dans la dépression, les antidépresseurs sont des traitements de fond devant être prescrits au long cours, avec des effets non immédiats. Ils sont à réserver aux formes sévères, en première ou deuxième intention (v. infra).
La mise en place du traitement est semblable à celle que l’on connaît dans la dépression : prescription à la première dose cible, ou éventuellement à demi-dose chez les patients sensibles aux effets indésirables, surveillance dans les premières semaines et évaluation de l’efficacité après au moins un voire deux mois de traitement (ce délai est donc plus long que dans la dépression). Si la tolérance est bonne et l’efficacité insuffisante, il est alors possible d’augmenter la posologie, de 50 %, voire de 100 %. Le tableau ci-dessous indique les posologies habituelles, de début de traitement, d’augmentation simple et parfois d’augmentation plus forte dans les formes résistantes. Si les doses moyennes peuvent être efficaces, il existe une proportion de patients ne répondant qu’à des doses nettement plus élevées. Celles-ci, en dehors des recommandations prévues par l’AMM, nécessitent probablement un avis spécialisé et quelques précautions, même si la tolérance des ISRS à doses élevées pose rarement de réels problèmes. Une vérification de l’électrocardiogramme (risque d’allongement de l’espace QT, notamment pour l’escitalopram en particulier chez les sujets âgés) ainsi qu’un dosage plasmatique sont nécessaires aux doses élevées.
Peu graves mais gênants, les effets secondaires les plus fréquents des ISRS sont la sédation, l’augmentation de l’anxiété, les troubles digestifs (nausées, troubles du transit), les troubles sexuels, les prises de poids et l’hyponatrémie.¹ Un risque de virage de l’humeur, sous la forme d’un état maniaque ou hypomaniaque, peut également apparaître chez les patients ayant un trouble bipolaire et ne prenant pas de thymorégulateur, notamment lorsque ce trouble de l’humeur n’était pas connu auparavant. Si des symptômes d’intolérance surviennent, les solutions sont soit de réduire la posologie, en espérant que l’efficacité soit conservée, soit d’arrêter le traitement pour essayer une autre molécule qui pourrait être mieux tolérée.
En cas d’échec ou d’inefficacité, un deuxième ISRS peut être essayé car il n’est pas rare qu’un patient réponde à une molécule mais pas à une autre de la même famille. L’avis d’un spécialiste peut alors aider au choix de la meilleure stratégie thérapeutique, notamment pour évaluer l’intérêt de la prescription de la clomipramine, qui suit la même procédure que celle décrite pour les ISRS mais avec une surveillance accrue de la tolérance.⁴ En cas d’efficacité, se manifestant par une réduction significative des symptômes, voire leur complète disparition, le traitement doit être conservé au long cours à la même posologie. Une durée minimale d’un an peut être proposée, et la conduite à tenir dépend ensuite de l’évolution du trouble et de sa sévérité : essai de réduction des doses et d’arrêt, mais reprise et prolongation possible sur plusieurs années en cas de rechute.⁵

Après une phase de diagnostic, le traitement des TOC peut faire appel soit à une thérapie comportementale et cognitive (TCC), soit à un traitement médicamenteux, soit aux deux en association.^{3, 4} Le choix de ces stratégies doit être fondé sur des caractéristiques individuelles, comme la sévérité du trouble, les antécédents de réponse aux traitements, le souhait du patient, et des éléments cliniques dont certains peuvent, par exemple, représenter des contre-indications aux antidépresseurs (mauvaise tolérance, trouble bipolaire associé, etc.).
Schématiquement, un traitement médicamenteux peut être proposé quand les symptômes sont très intenses et génèrent une douleur morale et un handicap importants, nécessitant un soulagement à court ou moyen terme, le délai d’action des psychothérapies étant en général plus long que celui des antidépresseurs.⁵ Cette solution est également à privilégier quand l’intensité des symptômes et de l’angoisse est telle que le patient ne peut pas participer activement à une TCC, quand ce type de thérapie n’est pas accessible pour des raisons matérielles, ou encore quand elle a échoué par le passé.
Les effets des antidépresseurs ont également des limites : il est rare qu’ils aboutissent à une réduction totale des symptômes (une diminution d’environ de moitié de ceux-ci est généralement considérée comme satisfaisante), et leur action ne se prolonge généralement pas après l’arrêt du traitement, avec alors un risque de rechute élevé. L’association à une TCC permet de renforcer le contrôle des symptômes et surtout d’avoir un effet à plus long terme, grâce à la modification de certains mécanismes psychiques et comportementaux.²
Le traitement des formes de TOC dites résistantes, ne répondant pas suffisamment aux antidépresseurs dans les conditions classiques, relève d’avis spécialisés et repose en particulier sur : l’augmentation des posologies, un changement de molécule, la combinaison d’un antidépresseur à un antipsychotique de seconde génération comme l’aripiprazole, l’association de deux antidépresseurs différents (ISRS et clomipramine généralement), ou différentes solutions plus expérimentales comme la stimulation cérébrale.