Pollution sonore dans le milieu professionnel

Depuis 1963, le bruit est reconnu comme cause de maladie professionnelle (tableaux n° 42 des maladies professionnelles et n° 46 du régime agricole).

En France, d’après les données de la dernière enquête SUMER (Surveillance médicale des expositions des salariés aux risques professionnels) de 2017, 32 % des salariés se disent exposés à des nuisances sonores. Cette exposition est en hausse dans tous les secteurs d’activité, les plus concernés étant la métallurgie, la verrerie, le travail du bois, les industries du papier et l’imprimerie, la fabrication de produits en caoutchouc et en plastique ou encore l’industrie agroalimentaire.
Les répercussions sanitaires d’une exposition professionnelle au bruit sont auditives, la surdité en étant l’effet le plus connu, mais également extra-auditives et socio-économiques.
Cet article est consacré à la surdité professionnelle secondaire aux traumatismes sonores, excluant les atteintes auditives secondaires à l’ototoxicité chimique (solvants aromatiques type styrène, toluène...).

Les mécanismes lésionnels du bruit sur l’oreille interne dépendent du type de traumatisme sonore en cause mais, dans tous les cas, prédominent pour les fréquences autour de 4 000Hz, zone apparemment la plus fragile de la cochlée.

En cas d’exposition brutale à une pression acoustique excessive et unique (explosion de produits inflammables, détonation d’armes, percussion sur métaux, déclenchements intempestifs d’alarme, etc.), le mécanisme est d’ordre essentiellement mécanique et réalise un traumatisme sonore aigu.
L’augmentation soudaine de la pression intralabyrinthique provoque une vibration massive des structures souples cochléaires et des phénomènes de contrainte intense qui affectent en premier lieu les cellules ciliées, externes d’abord, internes ensuite, avec désorganisation de l’agencement des stéréocils, dépolarisation des filaments d’actine qui en assurent la rigidité, rupture des ponts interciliaires qui les solidarisent, déformation des corps cellulaires, désorganisation des organites intracellulaires précédant la mort cellulaire.Ces lésions sont en général irréversibles.

En cas d’exposition prolongée à des bruits continus ou impulsifs mais d’intensité plus faible – cas le plus fréquent en milieu professionnel –, le mécanisme est métabolique.
Les altérations constatées au plan histo-anatomique dépendent de la durée de l’exposition, du niveau sonore et d’une probable susceptibilité individuelle, cette dernière rendant compte de l’absence de corrélation simple entre les diverses caractéristiques du bruit.
Ce type de traumatisme chronique provoque, à terme, une libération excessive de glutamate, qui est le neuromédiateur responsable de la stimulation des dendrites afférents et, à la longue, de la production de radicaux libres. Les lésions observées concernent autant les cellules ciliées –surtout internes – que les synapses situées à leurs pôles inférieurs. Elles consistent en des modifications ultrastructurales cellulaires (prolifération et vacuolisation du réticulum endoplasmique, gonflement des mitochondries, accumulation des lysosomes, etc.) et au niveau synaptique en un œdème puis un éclatement des terminaisons nerveuses.
Fait essentiel, ces lésions excitotoxiques sont d’abord réversibles, expliquant les phénomènes de fatigue auditive, de déficits auditifs transitoires qui, comme soulignés plus loin, doivent être identifiés préventivement avant qu’ils ne deviennent permanents.

Lors d’un traumatisme sonore aigu, le patient se plaint habituellement d’une baisse brutale de l’audition uni- ou bilatérale, d’acouphènes, parfois de sensation d’oreille pleine, plus rarement d’hyperacousie. Il doit alors être orienté le plus rapidement possible vers un médecin ORL pour évaluer la perte auditive et bénéficier d’une thérapeutique d’urgence.
L’exposition chronique au bruit se traduit par une fatigabilité auditive puis par une perte progressive de l’audition touchant d’abord les fréquences aiguës ainsi que par des acouphènes et une hyperacousie.

La pollution sonore peut entraîner des conséquences sur la qualité du travail (déconcentration, baisse de la productivité, altération et incompréhension des échanges verbaux entre salariés, couverture des signaux d’avertissement tels avertisseurs de recul de certains véhicules, sonnerie incendie, etc.), sur la qualité de vie (stress, fatigue), sur le système cardiovasculaire (hypertension artérielle) et sur le sommeil (réduction du nombre et de la durée des cycles du sommeil).

Après avoir vérifié les tympans, l’audiométrie est effectuée en veillant au calibrage de l’audiomètre, dans une cabine insonorisée. Elle comporte une audiométrie tonale (qui évalue le seuil auditif aux différentes fréquences) et une audiométrie vocale (qui évalue la compréhension de mots et donc l’intelligibilité). Les résultats de ces deux examens doivent être concordants (fig. 1 et 2).
En cas de traumatisme sonore aigu, et bien que des acouphènes intenses puissent en gêner l’interprétation, l’audiogramme montre habituellement un déficit centré sur les fréquences 4 ou 6 kHz, réalisant le classique et très évocateur « scotome auditif », plus rarement une surdité subtotale ou totale (cophose). La perte auditive est en règle irréversible.
En cas de traumatisme chronique, le bilan est mené après au moins trois jours sans exposition aux bruits lésionnels afin d’éviter la perturbation de l’examen par la fatigue auditive. Il confirme la présence du scotome auditif qui, à la longue, s’élargit vers les fréquences plus graves.

Pour évaluer la fatigue auditive, l’Echoscan est l’examen de choix. Breveté en 2011, ce test objectif, utilisable sur site, consiste d’abord à enregistrer les oto-émissions acoustiques (OEA) provoquées dans une oreille. Puis on déclenche, par des stimulations sonores brusques d’intensité croissante émises dans l’autre oreille, la contraction réflexe bilatérale du muscle stapédien (qui a pour finalité de réduire l’intensité sonore pénétrant dans la cochlée et donc de la protéger). Le seuil de déclenchement de ce réflexe stapédien est signalé par la variation d’amplitude des OEA. Une fatigue auditive se traduit par le fait que ce seuil de déclenchement serait, par exemple, de 80 dB en début de journée et de 90 dB en fin de journée.
Le constat d’une fatigue auditive professionnelle déclenche des mesures de prévention avant que la surdité ne s’installe de façon irréversible.

En cas de traumatisme sonore aigu, le traitement est urgent : il doit être entrepris dans les premières heures. Le repos sonore et la prescription de corticoïdes per os à fortes doses (1,5 à 2 mg/kg/j sur une durée de sept jours) sont la règle. Un arrêt de travail doit être délivré. Il faut informer le patient que, malgré ce traitement, acouphènes et surdité peuvent persister. Une consultation de contrôle dans les jours ou semaines qui suivent permet d’évaluer les symptômes et l’éventuelle récupération auditive.
Le traumatisme chronique installé ne relève plus du traitement curatif ; des prothèses auditives sont proposées si la surdité est très handicapante.

Le code du travail,¹ par le décret 2006-892 du 19 septembre 2006, fixe les seuils d’exposition professionnelle au bruit :
– 80 dB(A) en niveau d’exposition et 135 dB(C) en pression acoustique de crête correspondent à la valeur d’exposition inférieure qui doit induire une action de prévention ;
– 85 dB(A) et 137 dB(C) représentent la valeur d’exposition supérieure qui doit engendrer des actions correctives ;
– 87 dB(A) et 140 dB(C) font figure de valeurs limites d’exposition.
Conformément à l’article R4436-1 du code du travail, il est obligatoire d’informer les salariés sur l’utilisation des protections auditives individuelles. De plus, l’article R4434-8 du code du travail ajoute que les protecteurs auditifs individuels doivent être choisis après avis des travailleurs intéressés et du médecin du travail.

La suppression ou la réduction du bruit à la source (par exemple le cloisonnement et encoffrement des machines les plus bruyantes), l’insonorisation des lieux de travail, notamment par des matériaux utilisés pour une meilleure isolation phonique des plafonds et des murs, sont les mesures de prévention les plus efficaces.

Le choix d’un protecteur individuel contre le bruit (PICB) s’effectue en fonction de l’environnement de travail afin d’apporter une protection acoustique satisfaisante et une gêne minimale au porteur : grâce à leurs caractéristiques d’affaiblissement acoustique, ces protecteurs atténuent les effets nuisibles du bruit.
Ce sont principalement les casques antibruit, constitués de coquilles qui s’appliquent sur l’oreille, et les bouchons d’oreilles de différents types (à usage unique, réutilisables, avec ou sans arceau ou corde). En pratique, le casque antibruit est plus efficace que les bouchons, mais il est plus encombrant et tient chaud.
Les atténuations théoriques des PICB ne se vérifient généralement pas en pratique parce qu’ils sont souvent mal placés ou parce qu’ils bougent avec le travail. Leur efficacité est en effet grandement réduite lorsqu’ils ne sont pas correctement ajustés ou s’ils ne sont pas portés correctement en permanence durant les périodes d’exposition au bruit.
Le choix d’un PICB ne repose donc pas seulement sur son efficacité mais également sur son confort d’utilisation, afin qu’il soit accepté et porté tout le temps nécessaire.

Chez les salariés exposés, un examen audiométrique régulier, tous les deux ans, doit être effectué en médecine du travail afin de détecter précocement une perte auditive.
Parfois, seule l’éviction du poste bruyant avec éventuelle reconversion professionnelle évite la dégradation auditive.

La surdité professionnelle est reconnue comme maladie professionnelle au titre du tableau n° 42 du régime général et du tableau n° 46 du régime agricole (tableaux 1 et 2) aux conditions suivantes :
– seules les professions figurant sur la liste des deux tableaux mentionnés sont reconnues comme potentiellement responsables de traumatisme sonore ;
– le sujet doit avoir été exposé au bruit durant une période minimum d’un an, période réduite à trente jours en ce qui concerne la mise au point des propulseurs, réacteurs et moteurs thermiques ;
– l’existence d’acouphènes est désormais reconnue depuis la dernière mise à jour du tableau ;
– la définition actuelle du déficit audiométrique admet que l’atteinte puisse être éventuellement asymétrique ;
– le retentissement social de l’hypoacousie est pris en compte par l’audiométrie vocale. Le tableau prévoit, en cas de « non-concordance » des audiométries tonale et vocale, le recours à l’impédancemétrie et à la recherche du réflexe stapédien ou, à défaut, à « l’étude du suivi audiométrique professionnel ». Ce suivi permet de rechercher un aspect audiométrique évocateur d’une surdité professionnelle, avec atteinte des fréquences aiguës, qui évolue vers l’extension progressive aux fréquences moyennes et graves en fonction de la durée et du niveau d’exposition sonore ;
– la perte auditive doit être supérieure ou égale à 35 dB sur la meilleure oreille (le déficit étant défini par la moyenne arithmétique des déficits mesurés sur les fréquences 500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz). Ce mode de calcul de la perte auditive moyenne, introduit par la dernière mise à jour du tableau, donne un poids plus important à la fréquence de 4 000 Hz, laquelle, avant septembre 2003, n’intervenait que pour 10 % dans le calcul du déficit moyen. Ainsi, la gêne sociale est mieux prise en compte que par le passé, et les surdités professionnelles sont actuellement reconnues à un stade plus précoce ;
– concernant le risque d’aggravation de la surdité, le tableau stipule précisément qu’aucune aggravation de cette surdité professionnelle « ne peut être prise en compte, sauf en cas de nouvelle exposition au bruit lésionnel » ;
– le délai de prise en charge est d’un an, soit le temps écoulé entre la cessation du travail qui exposait au bruit et la première constatation médicale de la surdité par une audiométrie réalisée dans des conditions conformes au tableau.
En ce qui concerne le régime agricole, les conditions médicales, et en particulier le mode de calcul de la perte auditive moyenne, sont actuellement les mêmes que celles requises dans le régime général. Les conditions administratives sont aussi similaires en ce qui concerne le délai de prise en charge et la durée d’exposition. La liste des travaux susceptibles de provoquer une surdité professionnelle est également limitative. Elle comprend dix-huit groupes d’activités dont certaines sont plus spécifiques du monde agricole telles que le débroussaillage, la taille des haies ou certains travaux réalisés dans l’industrie agroalimentaire.
Une fois que l’atteinte auditive est reconnue comme maladie professionnelle, l’indemnisation est fonction du taux d’infirmité : taux d’incapacité permanente partielle (IPP). Ce taux d’IPP se calcule selon un barème (tableau 3) qui prend en compte la surdité mais aussi les éventuels acouphènes. Si l’IPP est inférieure à 10 %, l’indemnisation se fait sous la forme d’un capital ; si elle est supérieure à 10 %, une rente viagère est versée.

Deux professions, musicien et chirurgien-dentiste, pourtant quotidiennement exposées à des niveaux sonores élevés, ne sont pas concernées par la réglementation relative aux traumatismes acoustiques.
Les musiciens d’orchestres symphoniques sont exposés, en règle, plus de vingt heures par semaine à des niveaux compris entre 80 et 90 dB(A), ceux des orchestres d’harmonie à des niveaux compris entre 85 et 95 dB(A). Quant à ceux des groupes pop et rock, les niveaux d’exposition sont voisins de 100 dB en salle. Notons que les dégâts collatéraux concernent également les ingénieurs du son et les employés de discothèques. Des enquêtes ont montré que la fatigue auditive touchait un tiers des musiciens, l’hyperacousie et les acouphènes un quart d’entre eux, cependant que des troubles de l’équilibration, du sommeil ou psychiques étaient parfois signalés. La réglementation concernant la musique s’applique non à ceux qui la jouent mais aux établissements dans lesquels elle est diffusée. Ainsi, pour les discothèques, le décret du 15 décembre 1998 limite la pression acoustique à 105 dB(A) en niveau moyen et à 120 dB(C) en niveau de crête. En revanche, la musique diffusée en plein air échappe à une réglementation systématique.
Les chirurgiens-dentistes sont quant à eux soumis à trois sources de bruit principales : la turbine ou célèbre « roulette », les ultrasons utilisés dans les détartrages et l’aspiration. Les études sonométriques suggèrent un niveau sonore moyen d’environ 79 dB(A) pour la première, 84 dB pour les deuxièmes, et 88 dB pour la dernière (avec des niveaux de crête de 100 dB). C’est donc l’aspiration placée durant toute la durée du soin dans la cavité de résonance buccale qui apparaît la plus nocive. Ces niveaux d’exposition varient bien sûr avec le type de soins, leur durée et la qualité du matériel utilisé. Le caractère majoritairement libéral de leur profession (environ 90 %) les soustrait à la médecine du travail. Ils échappent donc aux mesures obligatoires de niveaux d’exposition sonore, de dépistage et de prévention.
Dans ces deux professions, la sensibilisation aux dommages auditifs, le port de protections, passives ou actives, même si celles-ci ne sont guère appréciées des intéressés, la mise en place de panneaux de verre entre les pupitres des orchestres, l’amélioration phonique du matériel dentaire et surtout une réglementation législative adaptée semblent les éléments essentiels constitutifs d’une véritable politique de prévention.

Depuis 1993, un système de recours de reconnaissance des maladies professionnelles est prévu au cas où une ou plusieurs des conditions administratives du tableau ne sont pas remplies, telles que le délai de prise en charge, la durée d’exposition ou la liste limitative des travaux.
Ainsi, le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) permet-il un assouplissement du mode de reconnaissance des surdités professionnelles.

Depuis 2019, lorsque la surdité est reconnue en maladie professionnelle, le patient peut bénéficier du régime de prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, soit 300 euros par appareil auditif.
Une personne en activité professionnelle peut également faire une demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) auprès de la maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH) afin de bénéficier d’une aide financière de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH) pour le secteur privé, ou du Fonds pour l’insertion des personnes handicapées (FIPHFP) pour la fonction publique. Concernant les démarches administratives, le service d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés (SAMETH) est d’une grande aide.