Polyarthralgies récentes : quel diagnostic évoquer ?

Chez un patient se plaignant de douleurs articulaires récentes, on est amené à se poser un certain nombre de questions :
– est-ce bien une pathologie articulaire ?
– si oui, s’agit-il d’une arthrite ?
– dans ce cas, est-ce le début d’un grand rhumatisme inflammatoire, et avant tout d’une polyarthrite rhumatoïde à identifier au plus vite car il est important de traiter rapidement ?

Les pathologies abarticulaires, quand elles sont bilatérales, peuvent faire penser à une polyarthrite.
Les tendinites de l’épaule peuvent être ou non calcifiantes (le plus souvent elles concernent la coiffe des rotateurs). Celle du moyen glutéal (ou trochantérite, principale pathologie péri-articulaire de la hanche) se manifeste par des douleurs intenses à la pression du grand trochanter et à l’abduction contrariée de la hanche. Leur caractère localisé fixe majoré à la mobilisation oriente facilement le diag- nostic, qui peut être confirmé à l’échographie (fig. 1).
Les manifestations polyalgiques de la fibromyalgie sont fréquentes. Elle est reconnue aujourd’hui comme étant un trouble somatoforme. Les douleurs sont diffuses, à prédominance axiale, et s’accompagnent de nombreux symptômes. Le contexte (terrain de stress, déclenchement post-traumatisme, psychologique...), l’association à d’autres manifestations plus ou moins diffuses, l’absence de tout signe inflammatoire orientent vers un diagnostic qui peut s’appuyer sur les critères de l’ACR 2010 (encadré).

L’arthrose est très courante et peut atteindre quasiment toutes les articulations. Deuxième localisation de la maladie, les lésions digitales peuvent être trompeuses lors des poussées. Les déformations caractéristiques des interphalangiennes distales (IPD) [nodosités d’Heberden] ou moins fréquemment des interphalangiennes proximales (IPP)[Bouchard] sont d’apparition lente et bien mises en évidence sur une simple radiographie (fig. 2).
Pour les autres localisations, le caractère mécanique, calmé au repos, et les données de l’imagerie permettent aisément le diagnostic. Le traitement en demeure essentiellement symptomatique.
Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC ; anciennement algodystrophie) peut atteindre plusieurs articulations du même membre (syndrome épaule-main en particulier). Il survient dans un contexte post-traumatique : fracture mais aussi entorse ou après chirurgie orthopédique dans un délai de quelques jours à plusieurs semaines. Il se manifeste au début par des douleurs intenses disproportionnées par rapport à l’événement déclenchant, un œdème luisant (signes vasomoteurs). Il ne s’accompagne pas de syndrome inflammatoire. L’imagerie fait le diagnostic. La radio montre une déminéralisation hétérogène et mouchetée avec amincissement des corticales. L’IRM ou la scintigraphie (hyperfixation précoce) sont utiles en cas de radio normale. La guérison est souvent spontanée en moins de 18 mois.
Quant aux ostéonécroses, il est exceptionnel qu’elles soient d’emblée poly- articulaires.

Quelle que soit sa cause, elle apparaît en quelques jours ou semaines et touche plusieurs articulations. On parle d’oligo- arthrite pour 2 à 4, de polyarthrite au- delà. Le rythme de la douleur est inflammatoire : l’exacerbation nocturne et matinale est suivie d’une amélioration relative dans la journée. Elle s’accompagne souvent de gonflement articulaire et de raideur matinale qui entraîne un dérouillage pouvant aller de quelques minutes à plusieurs heures.

Elles sont très fréquentes et ne durent habituellement que quelques semaines. Le mécanisme physiopathologique le plus courant n’est pas l’invasion directe mais le dépôt de complexes immuns dans l’articulation. Le tableau clinique typique est une polyarthrite périphérique et symétrique, non distinguable d’un rhumatisme inflammatoire. Théoriquement, de nombreux virus pourraient être en cause, mais on retiendra les plus fréquents et ceux dont le diagnostic aurait un impact thérapeutique.
En pratique, il s’agit surtout des virus des hépatites B et C, du VIH, des virus EBV et CMV, du Parvovirus B19, ainsi qu’en zone d’endémie, les alphavirus, particulièrement Chikungunya et Zika
Le diagnostic biologique repose sur la sérologie, qui témoigne d’une réponse humorale aiguë normale : production primaire d’IgM, suivie secondairement par celle d’IgG. En cas de suspicion, il est donc essentiel de répéter le prélèvement 2 à 3 semaines plus tard. Une augmentation du titre d’IgM spécifiques, suivie de celui d’IgG, est caractéristique d’une infection virale.
L’arthrite apparaît après les prodromes de la virose, s’accompagne parfois d’un rash, de céphalées, d’une fébricule.
L’atteinte par le Parvovirus B19, qui n’est pas rare chez l’adulte, mérite d’être isolée. Si le rash malaire, contrairement au tableau chez l’enfant (fig. 3), est exceptionnel, une authentique polyarthrite, touchant particulièrement les mains, avec dérouillage matinal et mimant une polyarthrite rhumatoïde n’est pas rare. Chez le sujet immunocompétent (souvent la femme jeune), l’évolution est favorable en 4 à 6 semaines. Chez l’immunodéprimé atteint d’un lupus ou d’une hémopathie, la primo-infection par Parvovirus B19 peut se compliquer d’érythroblastopénie sévère (anémie profonde non-régénérative).

La goutte peut se manifester par une oligo-arthrite aiguë, très inflammatoire avec plusieurs articulations gonflées et rouges, s’accompagnant éventuellement de fièvre. Il est toutefois rare que la forme polyarticulaire soit inaugurale. C’est toute la valeur de l’anamnèse, qui retrouve un antécédent typique d’atteinte de la métatarsophalangienne de l’hallux.
Le dosage de l’uricémie (qui peut toutefois être normal en poussée aiguë), la ponction articulaire quand elle est possible, retrouvant les cristaux d’acide urique, ou l’échographie, qui peut mettre en évidence ces cristaux, permettent le diagnostic. L’accès initial doit toujours être traité par colchicine. On débute par 1 mg (1 comprimé) suivi d’une prise de 0,5 mg 1 heure après, éventuellement répétée 2 heures après (ne pas dépasser 2 mg le 1^er jour). À partir du 2^e jour : 1 mg/j peut suffire jusqu’à disparition des signes locaux. Un traitement hypo-uricémiant de fond est indispensable (au moins 6 mois).
La chondrocalcinose, ou rhumatisme à pyrophosphate de calcium, peut se manifester chez le sujet âgé par une oligo- arthrite aiguë touchant préférentiellement les genoux et les poignets. La ponction articulaire qui retrouve les cristaux de pyrophosphate de calcium ou la radio montrant le liseré calcique au niveau des ménisques, du ligament triangulaire du carpe ou de la symphyse pubienne font le diagnostic. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la colchicine à dose modérée (0,5 mg 1 à 3 x/j) durant 1 à 2 semaines sont le plus souvent efficaces.

Il est primordial de diagnostiquer précocement les formes évolutives de poly- arthrites. En effet, leur pronostic dépend en grande partie d’une prise en charge thérapeutique rapide.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (0,2 à 0,7 % de la population). Elle touche plus volontiers la femme jeune et atteint de préférence les articulations des mains (poignet, métacarpo-phalangiennes, IPP, à l’exception des IPD jamais touchées) de manière symétrique. Toutefois, le début peut être mono-articulaire et concerner une petite comme une grosse articulation.
Le gonflement articulaire, un dérouillage matinal sont évocateurs. L’analyse du liquide articulaire confirme le diagnostic d’arthrite et élimine infection et affection microcristalline.
Le diagnostic repose sur les critères de l’ACR/EULAR 2010 (tableau).
La biologie montre un syndrome inflammatoire avec fréquente hausse de la CRP. Le diagnostic peut être confirmé par la mise en évidence du facteur rhumatoïde et la positivité des anticorps anti-peptides citrullinés (ACCP ou ACPA) dont la spécificité est de 90 %,mais la sensibilité d’environ 70 %.
C’est dire que la négativité de ces marqueurs n’élimine pas une PR débutante.
Parmi les examens d’imagerie, la radiographie est le plus souvent normale au début, mais on doit rechercher l’existence d’érosions osseuses qui, à ce stade, ont valeur de signe de sévérité.
Grâce à son contraste tissulaire élevé, l’IRM objective les synovites articulaires, ténosynovites, bursites et érosions osseuses et montre l’œdème osseux, considéré classiquement comme un stade pré-érosif.
L’échographie est également supérieure aux radiographies dans la détection des érosions osseuses, du moins aux doigts et aux avant-pieds. Elle prend une valeur diagnostique intéressante dans les poly- arthrites débutantes à anticorps anti-CCP et facteur rhumatoïde négatifs.
Les traitements de fond doivent être très rapidement mis en œuvre en milieu rhumatologique. La remarquable efficacité des molécules actuelles au premier rang desquels le méthotrexate, puis les biothérapies (anti-TNFa, tocilizumab, rituximab, abatacept, anti-janus kinases : baricitinib, tofacitinib), est un argument fort pour traiter sans retard cette affection et prévenir les déformations.
Le rhumatisme psoriasique peut apparaître de manière concomitante ou dissociée de la poussée cutanée de la maladie. Il a la particularité de pouvoir atteindre les IPD, contrairement à la PR. Il peut être inaugural. C’est dire l’importance de l’examen clinique découvrant une atteinte cutanée (cuir chevelu, ombilic, sillon interfessier) ou unguéale de la maladie.
Les spondylarthropathies commencent rarement par une atteinte périphérique. On accordera de la valeur à certains signes (orteil en saucisse) et à l’existence de manifestations axiales (lombalgies ou talalgies d’allure inflammatoire) associés.
À noter : les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Crohn, rectocolite hémorragique) peuvent se révéler par des arthrites périphériques, et on recherchera diarrhées, douleurs abdominales, rectorragies pour orienter le diagnostic.
Parmi les maladies systémiques, le lupus érythémateux disséminé s’exprime plus volontiers par des arthralgies des petites articulations des doigts que par de vraies arthrites. Les signes associés, notamment : éruption faciale érythémato- squameuse des pommettes favorisée par l’exposition solaire, syndrome de Raynaud, péricardite sont recherchés. Le dosage des FAN avec présence d’anticorps anti-ADN natif fera le diagnostic.
Le syndrome de Sjögren qui touche plus volontiers la femme en périménopause s’accompagne assez fréquemment d’arthralgies des mains. Un syndrome sec occulo-buccal, objectivé par test de Schirmer et flux salivaire, oriente. La positivité des anticorps anti-SSA et/ou de la biopsie des glandes salivaires accessoires le confirme.
La maladie de Still de l’adulte se manifeste par une une oligo-arthrite qu’accompagnent une fièvre hectique, des éruptions fugaces, fréquemment une cytolyse hépatique, une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire avec hyperferritinémie.
D’autres maladies systémiques – maladie de Behçet, sarcoïdose, sclérodermie – sont parfois révélées par des arthralgies.
La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est très rare avant 60 ans. En revanche, elle représente environ 60 % des rhumatismes après 80 ans. Cliniquement : douleurs des ceintures scapulaire et pelvienne avec raideur matinale, gêne à l’habillage et fréquemment cervicalgies et asthénie. Un syndrome inflammatoire marqué est quasiment constant. Dans la crainte d’une maladie de Horton, il faut rechercher : céphalées, paresthésies du cuir chevelu, claudication des masséters, induration des artères temporales de principe. Elle répond spectaculairement à une corticothérapie initiale de l’ordre de 20 à 30 mg de prednisone/j, suivie d’une décroissance progressive.
Le RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) frappe également les sujets âgés et se caractérise par des œdèmes mous prenant le godet, des mains et des pieds. Ce rhumatisme est très corticosensible, mais peut parfois s’inscrire dans un contexte paranéoplasique.
Devant un rhumatisme du sujet âgé atypique, résistant à la corticothérapie ou accompagné d’altération de l’état général, il faut savoir évoquer un rhumatisme paranéoplasique et rechercher un cancer profond. D’authentiques rhumatismes peuvent accompagner des hémopathies, en particulier les myélodysplasies.