Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent de l’adulte, caractérisé par une succession de poussées inflammatoires liées à une atteinte de la membrane synoviale. Son diagnostic ne pose, dans le cas général, pas de problème au clinicien, en raison d’une présentation clinique et biologique souvent très caractéristique. Son évolution naturelle peut conduire à une destruction articulaire progressive, à l’origine d’une altération de la qualité de vie et d’un handicap variables. La polyarthrite rhumatoïde était historiquement associée à une réduction de l’espérance de vie. Une part significative des patients est affectée par des manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde, qui contribuent au pronostic global de l’affection. Elle doit être prise en charge précocement afin de limiter au mieux, voire d’empêcher, les destructions articulaires. Les thérapeutiques actuellement disponibles dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde ont pour objectifs principaux le contrôle de l’inflammation synoviale et de la douleur, la prévention de la destruction articulaire et l’amélioration du pronostic global, y compris vital, de ces patients.

La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France est estimée entre 0,3 et 1 %. Le pic d’incidence se situe vers l’âge de 50 ans, mais ce rhumatisme inflammatoire peut débuter à tout âge. La polyarthrite rhumatoïde affecte de manière préférentielle les femmes, avec un sex-ratio de 4 pour 1. La prédominance féminine tend cependant à s’estomper dans les formes à début tardif, survenant après 65 ans. De manière plus exceptionnelle, la polyarthrite rhumatoïde peut débuter chez l’enfant, atteignant préférentiellement les filles vers l’âge de 10 ans.

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune, comme en atteste la présence d’auto-anticorps comme les facteurs rhumatoïdes (FR) et les anticorps antipeptides citrullinés (ACPA ou anti-CCP). La forte spécificité de ces derniers pour la polyarthrite rhumatoïde suggère qu’un ou plusieurs peptides citrullinés seraient les antigènes déclenchant la maladie. La citrullination des protéines correspond à un clivage post-traductionnel des groupements arginines des peptides par une enzyme appelée peptidyl-arginine désiminase (PAD).
Différents facteurs favorisent le déclenchement de la polyarthrite rhumatoïde. Il existe, tout d’abord, des terrains génétiques prédisposants. Des polymorphismes de plusieurs gènes, notamment ceux codant pour le HLA-DR, ont été retrouvés associés au risque de survenue de la maladie. Il existe ensuite des facteurs environnementaux : le tabagisme et certaines infections favorisent la survenue de la maladie, par leur capacité à induire une citrullination des peptides. Il existe enfin une influence de facteurs hormonaux, ce qui explique en partie le sex-ratio de la maladie.
La présence d’une quantité importante de peptides citrullinés entraîne, sur un terrain favorable, le déclenchement d’une réponse immunitaire innée et adaptative incontrôlée. Cette réponse se traduit en premier lieu par une réaction inflammatoire exagérée au niveau de la membrane synoviale, marquant le début de la polyarthrite rhumatoïde. La synoviale rhumatoïde est alors infiltrée par de nombreuses cellules du système immunitaire, incluant des macrophages, des lymphocytes T CD4 + et des lymphocytes B. Ces cellules entretiennent une inflammation de la synoviale (synovite), via différents mécanismes incluant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires telles que le TNFα, l’IL-6 et l’IL-1. La sécrétion chronique de ces cytokines est à l’origine des dégâts ostéo-articulaires.
Il s’agit donc d’une pathologie multifactorielle dépendant de facteurs génétiques mais également environnementaux intriqués et encore incomplètement élucidés.

Dressons le portrait de la clinique de la polyarthrite rhumatoïde débutante dans sa forme typique : il s’agit d’une polyarthrite bilatérale, distale et symétrique, survenant chez une femme d’âge moyen, touchant les poignets et une ou plusieurs articulations métacarpo-­phalangiennes ou interphalangiennes proximales. Aux mains, les 2^e et 3^e métacarpo-phalangiennes sont les articulations les plus fréquemment touchées, et les articulations interphalangiennes distales sont respectées. Les douleurs sont typiquement d’horaire inflammatoire, responsables d’un dérouillage matinal dépassant trente minutes et réveillant la patiente en seconde partie de nuit. L’examen clinique permet de confirmer l’atteinte articulaire par la mise en évidence de synovites, se présentant sous la forme de gonflements rénitents et parfois tendus à la palpation. Lorsque les gonflements sont importants, ils peuvent être mis en évidence dès l’inspection. L’examen articulaire permet également de mettre en évidence l’existence de ténosynovites, dont les localisations préférentielles sont les poignets et les chevilles. Il s’y associe typiquement une atteinte des avant-pieds, sous la forme de métatarsalgies. L’atteinte des métatarso-phalangiennes peut être démasquée par la réalisation du « squeeze test », qui consiste en une compression latérale des têtes métatarsiennes, considéré positif lorsqu’il déclenche les douleurs. La polyarthrite rhumatoïde débutante dans sa forme typique est une polyarthrite « nue », ce qui signifie que l’atteinte articulaire périphérique est souvent isolée, sans signes extra-articulaires. On ne met pas en évidence de fièvre (tout au plus une fébricule) ou d’altération de l’état général. Près de 70 % des polyarthrites rhumatoïdes se présentent initialement sous cette forme clinique typique, ne posant alors que peu de problème diagnostique.
Cette présentation « classique » est de loin la plus fréquente mais ne doit pas occulter les autres modes de révélation possibles. La polyarthrite rhumatoïde peut toucher l’ensemble des articulations, épargnant cependant toujours le rachis dorsolombaire, les articulations sacro-iliaques et, la plupart du temps, les articulations interphalangiennes distales. Ces dernières notions peuvent aider à orienter le diagnostic dans un contexte de rhumatisme inflammatoire débutant.
La polyarthrite rhumatoïde peut prendre la forme d’une polyarthrite aiguë fébrile s’accompagnant d’une altération de l’état général. Dans ce cas, un état septique constitue le principal diagnostic différentiel, qu’il convient d’éliminer en urgence.
Elle peut également se présenter sous la forme initiale d’un rhumatisme inflammatoire touchant les ceintures (atteinte rhizomélique). Ce mode de début est plus fréquent chez le sujet âgé et peut mimer une pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), dont la stratégie de prise en charge est différente. En pratique, ce sont principalement le bilan immunitaire, les radiographies, l’échographie et surtout l’évolution dans le temps qui permettent de redresser le diagnostic.
La polyarthrite rhumatoïde peut aussi prendre la forme initiale d’un rhumatisme palindromique, caractérisé par la survenue d’accès généralement mono-articulaires, très inflammatoires, d’évolution spontanément régressive en quelques jours, mais récidivants.
La polyarthrite rhumatoïde peut aussi se traduire à la phase de début par de simples polyarthralgies sans signes objectifs. Enfin, elle peut prendre la forme initiale d’une mono-arthrite, d’une oligo-arthrite ou d’une ténosynovite isolée.

Le bilan biologique au cours de la polyarthrite rhumatoïde débutante met en évidence l’existence d’un syndrome inflammatoire dans près de 90 % des cas. L’absence d’élévation de la protéine C-réactive (CRP) n’élimine donc pas le diagnostic.
Le bilan immunitaire retrouve la présence de facteur rhumatoïde dans environ 60 % des cas. Celui-ci correspond à une immunoglobuline possédant une activité anticorps dirigée contre les immunoglobulines G. Il est le plus souvent d’isotype IgM et doit être recherché par technique ELISA ou néphélométrique. Il a une spécificité de 75 à 85 % pour la polyarthrite rhumatoïde et peut se rencontrer dans d’autres affections auto-immunes, dans certaines infections et de manière aspécifique chez les sujets âgés ou dans le contexte du tabagisme. Les anticorps antipeptides citrullinés, recherchés par technique ELISA, sont retrouvés dans 60 à 70 % des cas de polyarthrite rhumatoïde débutante. Leur spécificité est forte, proche de 95 %. On sait désormais qu’ils précédent, souvent de nombreuses années, l’entrée dans la phase clinique de la maladie. Dans 15 à 30 % des cas, on retrouve la présence d’anticorps antinucléaires (AAN), à titre faible, qui n’a pas de valeur diagnostique. La présence d’anticorps anti-ADN natif ou d’antigènes nucléaires solubles est beaucoup plus rare et doit faire reconsidérer le diag­nostic (maladie lupique, syndrome de chevauchement).
L’analyse du liquide synovial, lorsqu’elle est techniquement possible, montre son caractère inflammatoire (leucocytes > 2 000/mm³), avec une formule à prédominance le plus souvent lymphocytaire. L’analyse du liquide de ponction permet d’éliminer une arthrite septique ou une crise de rhumatisme microcristallin.

Le bilan initial systématique comporte des radiographies standard à 100 % des mains et des poignets de face sur la même plaque, des avant-pieds de face et de trois quarts. En fonction de l’atteinte, d’autres clichés centrés peuvent être réalisés. Ces examens peuvent aider au diagnostic et servent, dans tous les cas, de référence pour le suivi du patient. Il peut être mis en évidence une classique déminéralisation en bandes, non spécifique. Exceptionnellement, on observe une ou plusieurs érosions radiographiques précoces très fortement évocatrices du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ou bien un pincement articulaire diffus, et enfin des géodes. Le plus souvent, les modifications radiographiques surviennent secondairement, favorisées par la chronicité des synovites.
Le recours à l’échographie des mains et des pieds ou à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour le diag­nostic précoce est séduisant, mais n’est actuellement pas parfaitement codifié. Lors de la phase diagnostique, l’échographie est parfois très utile pour caractériser sémiologiquement des atteintes cliniques frustes ou douteuses. Celle-ci permet en particulier l'identification d’atteintes inflammatoires caractéristiques de la membrane synoviale (en mode B et en mode Doppler), pouvant contribuer à trancher une situation cliniquement peu claire. La radiographie thoracique, systématique, s’assure de l’absence d’arguments en faveur d’un diagnostic différentiel (hémopathie lymphoïde, sarcoïdose) et évalue le terrain avant la mise en route du traitement de fond (recherche de dilatation des bronches souvent associée à la polyarthrite rhumatoide, image de référence avant introduction du méthotrexate).

Le diagnostic positif de la polyarthrite rhumatoïde débutante repose sur un faisceau d’arguments cliniques, immunobiologiques et, dans certains cas, radiographiques.
La démarche diagnostique du clinicien doit comporter trois grandes étapes :
1) identifier un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant correspondre à une polyarthrite rhumatoïde ;
2) éliminer un autre rhumatisme inflammatoire ;
3) rechercher des facteurs prédictifs de sévérité (érosion articulaire, syndrome inflammatoire biologique).
Les critères de classification ACR-EULAR 2010 ont été élaborés dans le but d’aider au diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante. Ils sont récapitulés, à titre indicatif, dans la fig. 1.

Les principaux diagnostics différentiels à envisager devant un tableau de polyarthralgies inflammatoires sont détaillés dans le tableau 1. Par ailleurs, les examens à réaliser en routine devant un tableau de polyarthrite rhumatoïde débutante, afin de confirmer le diagnostic, évaluer la sévérité et éliminer les diagnostics différentiels les plus courants, sont indiqués dans le tableau 2. D’autres examens peuvent, bien sûr, être demandés, au cas par cas, en fonction du contexte.

L’évolution naturelle de la polyarthrite rhumatoïde est variable, et 30 % des patients ne présentent qu’une seule poussée. Pour les autres, l’évolution est marquée par des poussées successives pouvant atteindre un plus grand nombre d’articulations. Ces poussées sont plus ou moins sévères et peuvent être entrecoupées de périodes de franche amélioration, voire de rémission clinique. Les mains, les poignets et les avant-pieds sont les sites les plus fréquemment touchés. Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux, les hanches et le rachis cervical peuvent être également atteints. La persistance des synovites favorise la destruction articulaire, qui se traduit radiologiquement par la mise en évidence d’érosions, de géodes et de pincements articulaires diffus (fig. 2). L’aggravation de l’atteinte ostéoarticulaire est à l’origine de déformations et d’une perte de fonction (fig. 3) pouvant nécessiter le recours à la chirurgie (correction, arthrodèse, prothèse) selon le site et le type d’atteinte. Les ténosynovites sont également fréquentes, touchant préférentiellement les poignets et les chevilles. Elles peuvent évoluer vers la rupture tendineuse et être également responsables de déformations.
La destruction articulaire est variable d’un patient à l’autre et plus importante au cours des cinq premières années de la maladie. Cependant, chez certains patients, la polyarthrite rhumatoïde n’évolue pas vers une atteinte érosive (polyarthrite rhumatoïde non érosive), alors que d’autres malades ont une atteinte rapidement destructrice. Il est important de savoir reconnaître ces patients, afin d’adapter leurs modalités de traitement et de suivi. Pour cela, différents facteurs prédictifs de la destruction articulaire ont été identifiés (tableau 3).
Parmi les différentes atteintes articulaires de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d’état, l’atteinte du rachis cervical doit être connue du fait de sa gravité potentielle. Elle se rencontre dans le cadre de polyarthrites sévères et érosives. Il s’agit le plus souvent d’une arthrite atloïdo-axoïdienne qui peut se traduire par des douleurs cervicales hautes et/ou par une luxation atloïdo-axoïdienne pouvant entraîner une compression médullaire cervicale haute. Le dépistage de l’atteinte cervico-occipitale est nécessaire par une radiographie du rachis cervical de face, bouche ouverte, et de profil avec cliché dynamique à chaque fois qu’il existe une cervicalgie inflammatoire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut permettre de préciser les lésions et leur retentissement neurologique.
L’atteinte de la hanche (coxite rhumatoïde) est également à connaître du fait de son important retentissement fonctionnel et de son caractère rebelle aux thérapeutiques locales et générales. Il s’agit d’une atteinte qui reste régulièrement pourvoyeuse de chirurgie malgré les progrès de la stratégie thérapeutique médicamenteuse.

Les atteintes extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde témoignent du caractère systémique de cette affection. Elles s’observent surtout chez les patients avec une polyarthrite rhumatoïde sévère, ancienne et érosive.
Les nodules rhumatoïdes sont des nodosités sous-cutanées siégeant le plus souvent au niveau des avant-bras, des coudes et des doigts. Ils s’observent chez 10 à 20 % des malades au cours du suivi (fig. 3).
La vascularite rhumatoïde est une complication classique mais rare de la polyarthrite rhumatoïde, liée à des dépôts de complexes immuns dans les parois vasculaires, entraînant principalement des manifestations cutanées mais pouvant être responsables de manifestations viscérales graves nécessitant une thérapeutique intensive.
Un syndrome sec oculaire et buccal dit « secondaire », c’est-à-dire secondaire à la polyarthrite rhumatoïde, est fréquemment décrit chez ces patients. Il est rarement au premier plan et doit être différencié d’un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, associé à la présence d’anticorps anti-SSA et pouvant s’accompagner d’un rhumatisme inflammatoire non destructeur.
De nombreuses autres complications hématologiques, neuromusculaires, pleuropulmonaires, oculaires (sclérite et épisclérite), cardiaques et rénales, plus ou moins spécifiques, sont également possibles. Des adénopathies peuvent accompagner une polyarthrite rhumatoïde active. Il existe également une association fréquente entre la polyarthrite rhumatoïde et la dilatation des bronches. L’amylose AA, favorisée par l’inflammation systémique chronique, est également une complication possible, bien que devenue exceptionnelle. Ces complications étant généralement l’apanage des formes sévères et évoluées de la maladie, elles sont devenues moins fréquentes à mesure que l’arsenal thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde s’est enrichi.
La polyarthrite rhumatoïde est également responsable d’une déminéralisation osseuse précoce, indépendamment du recours à une éventuelle corticothérapie.
Enfin, comme dans d’autres maladies auto-immunes, il existe une augmentation du risque de survenue d’une néoplasie ou d’une hémopathie, notamment de lymphomes malins non hodgkiniens.

L’espérance de vie des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est historiquement diminuée de cinq à dix ans. Cette surmortalité est liée, d’une part, à des accidents cardiovasculaires et vasculaires cérébraux non spécifiques et, d’autre part, à des causes spécifiques telles que la vascularite rhumatoïde, les atteintes pulmonaires, les atteintes cardiaques, les complications neurologiques d’une atteinte cervicale. La susceptibilité aux infections explique également une part de la mortalité de ces patients.
L’augmentation du risque cardiovasculaire est de loin le premier facteur de risque de mortalité chez ces ­patients. Cela explique que la polyarthrite rhumatoïde soit considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. Cette notion aide à intégrer l’importance du dépistage et de la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde doivent bénéficier d’un suivi médical régulier, fondé sur une collaboration étroite entre le rhumatologue et le médecin généraliste. L’évaluation régulière de l’activité de la maladie permet d’adapter précocement le traitement médicamenteux et améliore le pronostic à long terme des malades. Les grandes lignes du suivi sont détaillées dans le tableau 4.

Le DAS (disease activity score) est un score d’activité de la polyarthrite rhumatoïde utilisable au quotidien. Il s’agit d’un score validé et reproductible qui permet d’évaluer de manière standardisée l’activité de la maladie à un temps t et de suivre son évolution sous traitement. Le score DAS 28 est un algorithme dont les paramètres sont une évaluation articulaire portant sur 28 articulations fréquemment touchées (nombre d’articulations douloureuses à la pression et nombre d’articulations gonflées), l’évaluation globale de l’activité de la maladie par le patient sur échelle numérique et l’évaluation du syndrome inflammatoire (VS ou CRP).

Les traitements symptomatiques de la polyarthrite rhumatoïde sont l’ensemble des traitements permettant d’obtenir un soulagement transitoire de l’atteinte articulaire. Par définition, ils ne permettent ni le contrôle durable de l’activité de la maladie ni la prévention de la destruction articulaire.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sélectifs ou non sélectifs, lorsqu’ils sont tolérés et ne sont pas contre-indiqués, peuvent être suffisants pour soulager les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond. Leur prescription prolongée doit bien sûr conduire à une surveillance régulière de leur tolérance, principalement digestive, cardiovasculaire et rénale. Contrairement à ce qui est encore parfois enseigné, l’association méthotrexate et AINS n’est pas contre-indiquée, sauf lorsque le méthotrexate est prescrit à de fortes posologies, non rhumatologiques, car il existe alors un risque augmenté de toxicité de ce dernier.
La corticothérapie systémique fait partie de l’arsenal thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde mais est recommandée à des posologies dites faibles, entre 10 et 15 mg/j d’équivalent prednisone. Certaines études suggèrent qu’elle a une efficacité structurale. Son utilisation au long cours est à éviter, en raison de ses nombreux effets indésirables et de l’efficacité des traitements de fond disponibles. Une fois qu’elle a été introduite, il faut avoir pour objectif de diminuer sa posologie puis de l’interrompre le plus rapidement possible, dès que l’efficacité obtenue avec le traitement de fond le permet. En pratique, il semble raisonnable de recourir à la corticothérapie systémique au début de la maladie, afin d’obtenir un soulagement rapide des symptômes, lorsque les autres traitements symptomatiques sont insuffisants pour le faire ou sont contre-indiqués, pour une durée limitée n’excédant pas trois à six mois. Dans les formes sévères de la maladie, le recours à la corticothérapie au long cours est parfois nécessaire pour soulager les patients, en complément des traitements de fond. Lorsqu’une cortico­thérapie est introduite, il faut avoir pour réflexe de pré­venir immédiatement ses effets indésirables, au premier rang desquels la prévention de la déminéralisation osseuse, qui est maximale dans les premiers mois de traitement.
Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes (ou parfois les synoviorthèses), pouvant être réalisées sous contrôle échographique ou radioscopique en fonction de la localisation, sont extrê­mement efficaces et sont particulièrement indiquées lorsqu’il existe un nombre limité d’articulations touchées. Elles permettent en effet d’obtenir un soulagement prolongé, dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, tout en diminuant les effets indésirables inhérents à une corticothérapie prolongée par voie systémique.
Les antalgiques classiques font partie de l’arsenal thérapeutique, même si le recours aux morphiniques est assez rare.

Contrairement aux traitements symptomatiques, les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde permettent de contrôler durablement l’activité de la maladie et de ralentir ou stopper l’atteinte structurale. Ces traitements sont conduits avec l’objectif d’obtenir un faible niveau d’activité ou la rémission clinique. Cet objectif peut parfois être difficile, voire impossible, à atteindre, lorsque la polyarthrite rhumatoïde est sévère ou lorsqu’il existe une contre-indication ou une intolérance à un ou plusieurs traitements de fond. Contrairement aux traitements symptomatiques, les traitements de fond peuvent avoir un délai d’efficacité de plusieurs semaines.
 

Traitements de fond synthétiques

Le méthotrexate est le traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde et doit être introduit le plus tôt possible. On parle de traitement pivot dans la prise en charge de la maladie, celui autour duquel l’ensemble de la stratégie thérapeutique s’organise (dans les limites de ses règles de prescription et sous réserve de sa tolérance, bien sûr). Il permet de contrôler l’activité de la maladie chez un grand nombre de patients et de prévenir la destruction articulaire. L’instauration doit être discutée dans tous les cas de polyarthrite rhumatoïde débutante. Son efficacité est décalée de six à huit semaines après sa mise en place. Sa posologie initiale est en général de 10 mg par semaine par voie orale et peut être progressivement augmentée jusqu’à 20-25 mg (0,3 mg/kg) par semaine en fonction de la réponse observée sous traitement. Les principaux problèmes posés par le méthotrexate, qui est un immunosuppresseur, sont sa toxicité digestive, hématologique et hépatique, ainsi que l’immunodépression induite. Ce traitement est tératogène et doit impérativement être stoppé avant une grossesse. La prescription systématique d’acide folique, quarante-huit heures après la prise de méthotrexate, permet de diminuer sa toxicité digestive. Il existe sous forme sous-cutanée, utile chez les patients ne tolérant pas la forme orale, ou lorsqu’il existe une volonté d’optimiser l’efficacité du traitement.
Le léflunomide et la sulfasalazine sont des traitements de fond synthétiques qui représentent des alternatives au méthotrexate lorsque celui-ci est contre-indiqué ou mal toléré. Leur efficacité clinique et structurale est globalement moindre que celle du méthotrexate, expliquant leur utilisation en seconde intention.
L’hydroxychloroquine est également parfois utilisée comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde. En l’absence d’efficacité structurale démontrée, elle doit cependant être réservée aux formes bénignes et non érosives de la maladie.
Des associations de traitements de fond synthétiques peuvent être proposées, par exemple l’association sulfasalazine + méthotrexate + hydroxychloroquine, qui a une bonne efficacité clinique et structurale mais pose des problèmes de tolérance et d’observance à moyen et long termes.
 

Traitements de fond biologiques

Les traitements de fond biologiques sont des traitements de seconde intention de la polyarthrite rhumatoïde en cas d’échec des traitements de fond synthétiques. Leur prescription en première intention se discute dans des formes particulièrement sévères de la maladie. Il s’agit de thérapies ciblées visant soit des cytokines, soit des cellules de l’immunité ou des inter­actions de cellules de l’immunité impliquées dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. Il s’agit de médicaments d’exception dont la prescription initiale est pour le moment exclusivement hospitalière. La plupart s’utilisent en combinaison avec le méthotrexate.
Les anti-TNFα sont les plus utilisés actuellement. Il s’agit d’anticorps monoclonaux et de protéines de fusion ayant en commun d’entraîner une neutralisation du TNFα. Ils permettent le contrôle de l’activité clinique de la maladie et diminuent la progression structurale. Lorsqu’un traitement par anti-TNFα est débuté, le méthotrexate doit être poursuivi à chaque fois que cela est possible, car cette association améliore l’efficacité globale du traitement et diminue le risque d’immunisation contre le biomédicament.
Il existe d’autres classes de biomédicaments qui peuvent également s’utiliser en cas d’échec du méthotrexate ou des anti-TNFα et s’administrent sous forme intraveineuse ou sous-cutanée. Le tocilizumab et le sarilumab ciblent l’interleukine 6 (IL-6), cytokine pro-inflammatoire également impliquée dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. Ils peuvent être prescrits seuls ou en association au méthotrexate. L’abatacept est un inhibiteur de la costimulation des lymphocytes T. Il est également conseillé de l’associer au méthotrexate lorsque cela est possible. Le rituximab est un anticorps monoclonal visant le CD20, récepteur de surface spécifique de la lignée lymphocytaire B, elle aussi impliquée dans la physiopathologie de la poly­arthrite rhumatoïde. Le rituximab a la particularité de pouvoir être administré, au cas par cas, chez les patients ayant des antécédents récents de néoplasie ou d’hémopathie maligne.
 

Traitements de fond synthétiques ciblés

Les traitements synthétiques ciblés, représentés par différents inhibiteurs de Janus kinase (anti-JAK), constituent la classe thérapeutique ayant le plus récemment renforcé l’arsenal thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde. Ils s’agit de traitements particulièrement efficaces. Leur utilisation est néanmoins associée à un sur-risque d’événements cardiovasculaires, de thrombose et de néoplasies. En conséquence, leurs conditions de prescription sont désormais très encadrées (en particulier chez les patients de plus de 65 ans) et ils doivent n’être envisagés qu’en cas d’échec des autres stratégies thérapeutiques disponibles.

La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge spécialisée, précoce et individualisée. On peut considérer qu'il s'agit d'une urgence diagnostique, puisque le bénéfice de l’instauration précoce d’un traitement de fond sur l’obtention de la rémission et la prévention de la destruction arti­culaire a été démontré. En pratique, un patient consultant le médecin généraliste avec un tableau clinique évocateur de polyarthrite rhumatoïde doit être le plus rapidement possible adressé au rhumatologue, qui instaurera le traitement de fond le plus approprié une fois le diagnostic confirmé.
D’après les recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (2019), l’objectif du traitement est d’atteindre et de maintenir la rémission clinique ou, au minimum, la faible activité pour chaque patient, afin de prévenir la progression structurale et le handicap. La stratégie thérapeutique recommandée pour atteindre cet objectif est résumée dans la fig. 4. Ces recommandations montrent la place centrale qu’occupe toujours le méthotrexate dans l’arsenal thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde.

Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique est primordiale chez les patients traités par immunosuppresseurs classiques ou par thérapies ciblées ; ils doivent être correctement informés sur les situations devant conduire à l’interruption du traitement, à une consultation d’urgence ou à une consultation rapide auprès du médecin généraliste ou du rhumatologue référent.
 

Médecine physique et réadaptation

La physiothérapie antalgique, en particulier par le froid, trouve son indication dans les phases inflammatoires de la maladie, lorsque les thérapeutiques médicamenteuses peinent à soulager le patient. Il en va de même de la prévention des attitudes vicieuses par les attelles de repos. Dans les formes évoluées, une attention particulière est accordée aux préventions des déformations et à l’adaptation du geste, des ustensiles et du domicile par l’ergothérapie. Des semelles orthopédiques ou des chaussures sur mesure sont parfois indispensables, notamment dans les formes avec destruction articulaire sévère.
 

Chirurgie

Depuis l’avènement des thérapies ciblées, les indications chirurgicales sont plus rares. Le remplacement prothétique des grosses articulations se discute dans les atteintes destructrices, dans un but antalgique et/ou de récupération fonctionnelle. Les articulations les plus souvent concernées sont la hanche, le genou et l’épaule. La réalisation d’une arthrodèse permet de soulager et de stabiliser une articulation détruite lorsque le remplacement prothétique est techniquement difficile, comme au poignet, à la cheville et au niveau de l’arrière-pied. Lorsqu’il existe une atteinte évoluée des mains ou des avant-pieds, une prise en charge chirurgicale peut parfois être proposée, consistant le plus souvent en la réalisation de synovectomies et de gestes de réaxation, plus ou moins associés à des remplacements prothétiques. Aux mains, des chirurgies tendineuses peuvent également être proposées dans les atteintes évoluées, dans le but d’améliorer la fonction.
 

Prise en charge médicosociale

La polyarthrite rhumatoïde, dès qu’elle justifie d’un traitement de fond, relève d’une prise en charge à 100 %, au titre d’affection de longue durée exonérante. Les arrêts de travail sont justifiés lors des poussées non contrôlées de la maladie. Dans les formes sévères, le médecin du travail doit être sollicité afin d’envisager des adaptations du poste et/ou un aménagement des horaires de travail. Les formes évoluées peuvent conduire à la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.
 

Prise en charge psychosociale

Il faut savoir proposer au patient une prise en charge psychosociale. De même, les associations de malades peuvent jouer un rôle bénéfique important.