Premier bilan d’infertilité

L’Organisation mondiale de la santé définit l’infertilité par l’absence de grossesse après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans contraception.¹ 

L’infertilité concerne un couple sur cinq, et l’âge maternel est un facteur pronostique important.

Le bilan initial a pour but d’évaluer les chances de grossesse « spontanée » et donc de déterminer la nécessité d’une prise en charge par fécondation in vitro (FIV) d’emblée.

Il doit être complet, féminin et masculin, afin de recueillir l’ensemble des éléments influant sur la fertilité du couple.

Depuis 2022, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) recommande de débuter les explorations après douze mois d’infertilité chez une femme de moins de 35 ans sans antécédent spécifique et après six mois d’infertilité chez une femme de plus de 35 ans.

En cas de bilan anormal, il convient d’orienter vers un médecin spécialisé en médecine de la reproduction.²  

À l’interrogatoire, plusieurs éléments pronostiques et diagnostiques sont importants :

• l’âge des deux membres du couple. La qualité ovocytaire, notamment par augmentation de l’aneuploïdie, diminue en effet avec l’âge féminin. Une femme de plus de 38 ans ayant un désir de grossesse depuis plus d’un an doit être adressée à un spécialiste. L’âge féminin est un élément pronostique important ;³ 
• la fréquence des rapports sexuels pour un couple hétérosexuel ;
• le poids et la taille des deux membres du couple ; un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m² chez une femme diminue par 4 ses chances de grossesse par rapport à une femme avec un IMC normal. De même, un IMC inférieur à 18 kg/m² est associé à une diminution de la fertilité par dysovulation (figure) ;⁴ 
• la durée des cycles ; des cycles réguliers sont le signe de cycles ovulatoires. Une spanioménorrhée ou une aménorrhée est le signe d’une dysovulation et doit faire orienter précocement le couple vers un spécialiste ;
• des signes d’endométriose (dysménorrhée, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie) : une patiente en désir de grossesse ayant des signes d’endométriose doit être adressée à un spécialiste en médecine de la reproduction ;
• une exposition à des toxiques (tabac, cannabis, alcool, médicaments, polluants chimiques et physiques au travail [solvants organiques, pesticides, chaleur, etc.]) ; elle doit être recherchée et un sevrage débuté, idéalement dans les plus brefs délais. Un accompagnement spécialisé peut être proposé ;
• des antécédents de maladie chronique, d’infection pelvienne, de chirurgie pelvienne (kystectomie) chez la femme ; de cryptorchidie, d’infection génito-urinaire chez l’homme ; un traitement gonadotoxique, le statut vaccinal (rubéole, varicelle, coqueluche), les maladies familiales (génétiques).

Chez la femme, le bilan consiste à apprécier la réserve ovarienne, la perméabilité tubaire et à s’assurer de l’absence de vaginose.^2,5 Chez l’homme, le spermocytogramme est l’examen de rigueur.^5 - 7  

L’appréciation de la réserve ovarienne comprend entre J2 et J6  :

• des dosages hormonaux de l’estradiol (E2), de hormone lutéinisante (LH), de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), avec un dosage de l’hormone anti-mullérienne (AMH) et de la thyréostimuline ultrasensible (TSHus) ;
• une échographie pelvienne, avec un compte des follicules antraux (CFA) et une acquisition en trois dimensions de la cavité utérine afin de diagnostiquer des malformations utérines et dépister des anomalies endo-utérines.

Il est recommandé de réaliser unehystérosalpingographie (HSG) en première intention, en l’absence d’antécédents. Cette technique d’imagerie médicale permet d’évaluer la perméabilité des trompes de Fallope. 

L’HyFoSy (hystero-salpingo foam sonography) peut être une alternative à l’HSG, mais le produit de contraste n’est pas remboursé et cet examen n’est actuellement pas disponible sur l’ensemble du territoire français. 

Il est recommandé de réaliser une exploration microbiologique vaginale par le score de Nugent (évaluation de la qualité de l’écosystème bactérien vaginal par examen au microscope) et par une analyse bactériologique standard. Toute vaginose bactérienne, symptomatique ou asymptomatique, doit être traitée, et un prélèvement vaginal de contrôle doit être réalisé afin de s’assurer de la guérison. 

En cas d’anomaliesdes paramètres spermatiques en deçà des valeurs du cinquième percentile ou si un élément à l’interrogatoire est évocateur d’infertilité masculine, il est recommandé d’adresser le couple en consultation spécialisée (médecine de la reproduction ou andrologie).

L’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) a été fixé par décret aux femmes de moins de 43 ans et aux hommes de moins de 60 ans. 

En dehors des patients titulaires de l’aide médicale d’État (AME), les bilans diagnostiques d’infertilité ou bilans réalisés avant la procédure ainsi que les actes de la PMA sont pris en charge à 100 % par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), hors dépassement d’honoraires, jusqu’à l’âge de 43 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes. Cependant, un nombre limité de tentatives a été fixé : six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro (FIV). 

Le transfert d’embryon congelé ne compte pas comme une tentative. Il est autorisé (comme l’utilisation d’ovocytes vitrifiés) jusqu’à 45 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes. Une annulation de cycle n’est pas comptabilisée dans le nombre limité pris en charge par la CPAM. De même, le compteur est remis à zéro en cas de grossesse. 

Un protocole de soin, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, est établi pour chacun des membres du couple.

La loi du 2 août 2021 a élargi l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes non mariées.⁸ Le remboursement par l’Assurance maladie est ouvert aux couples hétéro-sexuels, couples de femmes et femmes non mariées.

Le recours à un double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) est permis au cours d’une même tentative.

Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent, dès leur majorité, accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques, profession...) ou à l’identité du donneur.