Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques - Partie 8a / Les contraceptifs

L’enjeu d’une contraception est son efficacité en prévention d’une grossesse. Elle doit être bien tolérée pour permettre la meilleure observance. L’efficacité d’une contraception est mesurée grâce à l’indice de Pearl (IP). Il correspond au nombre de grossesses observées chez 100 femmes durant une année. L’IP théorique ne reflète cependant pas l’utilisation en vie réelle, particulièrement pour la contraception orale, du fait des oublis possibles. Des estimations de l’efficacité réelle des méthodes contraceptives sont ainsi proposées (tableau). Les « pilules » (associations œstroprogestatives et progestatives) ont un IP théorique moyen de 0,3 %. Les contraceptions de longue durée d’action, comme l’implant ou les dispositifs intra-utérins (DIU), ont l’IP le plus faible, car leur efficacité n’est pas dépendante de l’observance.
Certains médicaments inducteurs enzymatiques (rifampicine, médicaments anticomitiaux, barbituriques, antiprotéases, bosentan, griséofulvine, modafinil) et certaines plantes comme le millepertuis, en accélérant la dégradation des contraceptifs hormonaux, réduisent leur efficacité.

Le dispositif intre-utérin (DIU), au cuivre ou au cuivre et à l’argent, a une action antinidatoire. Son IP est excellent (0,8). La durée d’efficacité théorique est de cinq ans, mais des études cliniques ont montré une efficacté jusqu’à dix ans.
 

Indications et contre-indications du DIU non hormonal

Les DIU peuvent être proposés aux femmes, quelles que soient la parité et la gestité (femmes multipares ou nullipares/nulligestes), y compris chez l’adolescente. Les principales contre-indications à la pose d’un DIU sont les suivantes : antécédents de grossesse extra-utérine (GEU), grossesse, troubles de la coagulation, malformations utérines et cervicales, risque infectieux (infection génitale en cours). Les antécédents d’infection génitale haute n’empêchent pas l’utilisation d’un DIU à distance de l’infection.
 

Effets indésirables du DIU non hormonal

Il s’agit principalement de modifications du flux menstruel, notamment sa majoration (hyperménorrhée) ; des saignements utérins anormaux (SUA) persistants et/ou associés à des douleurs pelviennes doivent faire rechercher une complication infectieuse (infection génitale haute) ou une GEU. Les expulsions spontanées sont possibles. La grossesse sur DIU doit conduire à retirer le DIU si les fils sont accessibles.
 

Modalités de prescription

Les DIU doivent être posés préférentiellement en première partie de cycle afin d’éviter une grossesse ou à n’importe quel moment du cycle si l’absence de grossesse a été confirmée par un test urinaire ou sanguin. La pose du DIU peut être plus difficile et douloureuse chez la nullipare. Le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST), notamment Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, est recommandé en présence de facteurs de risque (âge < 25 ans, partenaire récent de moins de trois mois, partenaires multiples dans la dernière année, antécédents d’IST, rapports sexuels non protégés) mais ne doit pas retarder la pose du DIU. Après la pose, un contrôle clinique, associé si besoin à un contrôle échographique, est préférable afin de vérifier la bonne position du DIU.

Les contraceptions mécaniques autres que le DIU ne sont pas des méthodes suffisamment efficaces pour être proposées en contraception régulière. Elles peuvent être utilisées chez une femme bien informée, dont le risque de grossesse est faible, alors qu’une autre contraception n’est pas recommandée et si la survenue d’une grossesse ne pose pas de problème médical.
Le préservatif, masculin ou féminin, peut être une méthode de contraception ponctuelle s’il est correctement utilisé. C’est la seule prévention efficace contre les IST, y compris l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il est donc nécessaire d’associer un préservatif à toute autre méthode contraceptive lorsqu’une protection contre les IST/VIH est recherchée.
Diaphragmes et capes cervicales sont modérément efficaces (IP de 10 à 25, voire plus).
Les spermicides existent en crème, en ovules, en capsules, en comprimés vaginaux.

Il existe deux classes de contraceptifs hormonaux : les contraceptifs œstroprogestatifs (ou combinés) et les contraceptifs progestatifs.

Il s’agit d’un œstrogène et d’un progestatif de synthèse, associés le plus souvent de façon monophasique (même dose de chacun des deux produits pendant toute la durée de la prise), parfois de façon biphasique ou triphasique (doses différentes des produits selon la formulation). Il n’a pas été démontré de différence d’efficacité entre les différents œstroprogestatifs.
 

Mode d’action

L’inhibition de l’ovulation est principalement assurée par l’action du progestatif ; il a également une action de coagulation de la glaire et sur l’endomètre (atrophie). L’œstrogène assure des saignements réguliers et prévient la carence oœstrogénique induite par l’inhibition gonadotrope du progestatif.
 

Risques associés

La contraception œstroprogestative est associée à des risques cardiovasculaires et oncologiques.

Les œstroprogestatifs entraînent une hypercoagulabilité mais aussi une augmentation de la fibrinolyse. Leur utilisation est associée à un risque cardiovasculaire veineux et artériel accru, notamment dans des situations à risque de thrombose.
Le risque thromboembolique veineux (TEV) est de 0,5 à 1/10 000 chez les femmes non utilisatrices de pilule, de 2/10 000 chez les utilisatrices d’œstroprogestatifs de 2^e génération et de 3 à 4/10 000 pour ceux de 3^e génération et en cas de patch et d’anneau ; il est de 6/10 000 au cours de la grossesse. Le risque est minimisé par la recherche d’antécédents personnels ou familiaux d’accidents thromboemboliques ou de thrombophilie. Au moindre doute, un avis spécialisé est demandé. De la même façon, le risque est augmenté en cas d’intervention chirurgicale, d’immobilisation prolongée et de trajets prolongés en position assise.
Le risque vasculaire artériel est plus faible. Les œstroprogestatifs entraînent une augmentation de la pression artérielle. Un risque augmenté de survenue d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’infarctus est observé en cas d’hypertension artérielle, de tabagisme et d’antécédents de migraine avec aura pour les AVC.
L’information comprend la prévention d’une thrombose veineuse ainsi que la survenue de signes tels que douleur du mollet et/ou œdème, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, ou l’apparition ou l’aggravation de céphalées, de symptômes neurologiques de type parésie/paralysie faciale, hémiparésie, dysphasie qui doivent faire évoquer un accident vasculaire.
Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge et doit être réévalué de façon régulière dans le cadre de la prescription d’une contraception œstroprogestative.

Cancer du sein : selon les études épidémiologiques, on observe une augmentation du risque de cancer du sein au-delà d’un an d’utilisation de contraceptifs hormonaux, quels qu’ils soient. Ce sur-risque est à rapporter au risque lié à l’âge (très faible chez les femmes de moins de 35 ans). À noter que l’existence d’un antécédent familial de cancer du sein ne représente pas une contre-indication aux œstroprogestatifs.
Autres cancers gynécologiques : il est établi que l’utilisation de la contraception hormonale, notammement des œstroprogestatifs, s’accompagne d’une réduction significative du risque de cancer de l’ovaire d’environ 50 %. Cet avantage se maintient même après l’arrêt de la contraception. Le risque de cancer de l’endomètre diminue également avec la durée d’utilisation (50 % environ à partir de 10 ans d’utilisation).
Outre la réduction du risque de ces cancers, la contraception œstroprogestative apporte d’autres bénéfices : réduction du flux menstruel, soulagement de la dysménorrhée, réduction de l’hyperandrogénie clinique comme l’acné.
 

Contre-indications des contraceptifs œstroprogestatifs

Les contre-indications découlent directement des risques associés à la prise.
Certaines interdisent absolument la prescription :

• accident ou antécédent d’accident thromboembolique veineux ou artériel ;
• prédispostion héréditaire (thrombophilie) ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles ;
• antécédent de migraines avec aura ;
• hypertension artérielle non contrôlée ;
• diabète de type 1 compliqué ou évoluant depuis plus de vingt ans ;
• diabète de type 2 ;
• hépatite sévère ou récente ;
• pancréatite ou antécédent de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère ;
• tumeur maligne du sein ou de l’utérus ou autre tumeur hormonodépendante ;
• lupus évolutif, connectivite, porphyrie ;
• alitement prolongé ou situation à risque thrombo­embolique.

D’autres sont relatives :

• tabagisme après 35 ans ;
• diabète de type 1 non compliqué ;
• dyslipidémie ;
• obésité ;
• tumeurs bénignes du sein ou de l’utérus ;
• arythmie, fibrillation atriale, coronaropathie ou valvulopathie ;
• drépanocytose, maladies inflamamtoires intestinales, syndrome hémolytique.

Modalités de prescription

Les molécules utilisées sont les suivantes :

• œstrogène : éthynilestradiol (EE) de 15 à 40 µg/cp ou estradiol de 2 à 3 mg/cp ou estétrol 15 mg/cp ;
• progestatif de synthèse : le plus souvent, il s’agit d’un dérivé de la nortestostérone de 1^re (noréthistérone), 2^e (lévonorgestrel, norgestimate) ou 3^e génération (désogestrel, gestodène) ou un autre type de progestatif : acétate de cyprotérone (dérivé de la 17-hydroxyprogestérone), acétate de chlormadinone et acétate de nomé­gestrol (dérivés de la 19-norprogestérone), diénogest, drospirénone.

La réduction des doses d’EE a été possible grâce à l’action antigonadotrope puissante (par conséquent anti-­ovulatoire) des progestatifs de 2^e et 3^e génération.
Les modes d’administration possibles sont nombreux :

• oral (« pilule ») : prise quotidienne, toujours au même moment de la journée. Le schéma de prise étant de 21 ou 24 jours pour obtenir l’inhibition de l’ovulation, avec une interruption de 7 ou 3 jours ; le profil des saignements est en général cyclique ;
• patch : à changer tous les 7 jours, 21 jours sur 28 ;
• anneau : à mettre le 1^er jour du cycle et garder 21 jours sur 28 ;

• les formes d’administration extradigestive (patch transdermique, anneau vaginal) ont les mêmes contre- indications et effets indésirables que les formes orales.

Les effets indésirables surviennent en général en début de traitement et doivent se résoudre rapidement :

• nausées et vomissements sont possibles avec un risque de diminution d’efficacité ;
• saignements intercurrents de faible abondance ;
• tension mammaire ou mastodynies.

Ils doivent amener à consulter s’ils persistent.

Il s’agit de contraceptifs contenant uniquement un progestatif à faible dose.
 

Mode d’action

Ils agissent par une inhibition de l’ovulation pour la forme orale et par implant (mais moins puissante qu’avec un œstroprogestatif), par la coagulation de la glaire et un effet sur l’endomètre (atrophie) pour la forme intra-utérine.
 

Contre-indications

Les contre-indications des contraceptifs progestatifs sont au nombre de trois :

• accident thromboembolique veineux évolutif ;
• affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés ;
• tumeur du sein ou de l’endomètre.

Modalités de prescription

Les molécules utilisées sont les suivantes : lévonorgestrel, désogestrel (ou étonogestrel), drospirénone. D’autres progestatifs utilisés à forte dose (ou macroprogestatifs) bloquent l’ovulation, mais ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication de la contraception.
Les modes d’administration possibles sont nombreux :

• oral (lévonorgestrel, désogestrel, drospirénone) : un comprimé en prise quotidienne à la même heure, chaque jour (ou 24/28 jours pour la drospirénone) ; le retard de prise ne doit pas dépasser 12 heures pour le désogestrel et la drospirénone, 3 heures pour le lévonorgestrel ;
• implant sous-cutané (étonogestrel) pour une efficacité durant 3 ans ;
• DIU hormonal : au lévonorgestrel, 3 doses pour une durée d’efficacité de 3 ans (13,5 mg) ou de 5 ans (19,5 et 52 mg). Les DIU les moins dosés sont plus adaptés aux nullipares ;
• injection intramusculaire (acétate de médroxyprogestérone), une injection tous les 3 mois.

Effets indésirables

La contraception progestative n’est pas associée à un risque cardiovasculaire accru et peut ainsi être prescrite en cas de contre-indication à la contraception estroprogestative. L’absence d’œstrogène peut néanmoins entraîner un moins bon contrôle des saignements comparé à la contraception œstroprogestative. D’autres effets indésirables sont possibles :

• aménorrhée ou saignements utérins anormaux pouvant être à l’origine d’un arrêt de la méthode (retrait prématuré de l’implant ou du DIU) ;
• risque de diminution d’efficacité en cas de diarrhée ou de vomissements ou d’association à certains médicaments, dont millepertuis, certains anticonvulsivants, antiprotéases, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat ;
• risque rare de migration de l’implant à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins ;
• risque de thrombose veineuse et d’hypertension artérielle pour la méthode injectable.

Dans le cas d’une contraception orale et en l’absence de contre-indication, le choix d’une « pilule » de 2^e génération (ou combinée, associée à un progestatif de 2^e génération) est privilégié, pour un moindre risque vasculaire.
La contraception peut être débutée le 1^er jour des règles et être efficace immédiatement. Elle peut aussi être débutée n’importe quel jour du cycle, associée à une protection mécanique des rapports sexuels (préservatifs) pendant 7 jours. La pression artérielle doit être contrôlée à chaque consultation par la suite, et un bilan glucido-­lipidique est recommandé 3 à 6 mois après le début du traitement. En cas de normalité, il doit être contrôlé tous les 5 ans, tant que la méthode contraceptive est utilisée.
La délivrance du contraceptif oral peut être renouvelée une fois pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l’infirmière sur présentation d’une ordonnance datant de moins d’un an.

Si l’oubli date de moins de 12 heures : prendre immédiatement le comprimé oublié. Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle.
Si l’oubli date de plus de 12 heures : prendre immédiatement le comprimé oublié. Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle.
En cas d’oubli concernant l’un des 7 premiers comprimés : prendre une contraception d’urgence associée à l’utilisation du préservatif pendant 7 jours si un rapport a eu lieu dans les 5 jours avant l’oubli.
S’il reste moins de 7 comprimés sur la plaquette : enchaîner avec une nouvelle plaquette sans interruption de prise.
S’il reste plus de 7 comprimés sur la plaquette : la semaine d’arrêt peut être respectée.

La prescription d’une contraception chez l’adolescente doit s’associer à une consultation de prévention. Elle permet de mettre à jour la vaccination contre le papillomavirus (HPV), de dispenser une information de prévention des IST et de rechercher d’éventuelles violences ou maltraitances.
Toutes les méthodes peuvent être proposées. L’adhésion est améliorée par une information préalable et un choix personnalisé. Il est essentiel d’insister sur la nécessité d’une observance parfaite pour une efficacité optimale en cas contraception orale. La contraception œstroprogestative requiert la recherche de facteurs de risque vasculaire. En cas de contraception orale, la contraception d’urgence peut être prescrite à l’avance. L’efficacité des méthodes de longue durée d’action est supérieure, mais leur tolérance est imparfaite et peut conduire à un arrêt prématuré de la méthode.
Des mesures spécifiques existent pour faciliter l’accès à la contraception des mineures et des femmes jusqu'à 26 ans : gratuité de la consultation, du bilan biologique et des contraceptifs, délivrance sans prescription et gratuite de la contraception d’urgence. La confidentialité de la prise en charge doit être respectée.

La contraception d’urgence (CU) est indiquée après un rapport sexuel non protégé sans contraception, en cas d’oubli de pilule (notamment durant la 1^re semaine ou en fin de plaquette) ou en cas de rupture de préservatif.

Le DIU posé dans les 5 jours après le rapport à risque est la méthode la plus efficace pour prévenir une grossesse après un rapport non protégé (taux d’échec < 1 %), mais l’accès rapide à sa pose n’est pas aisé et limite son utilisation. Il agit par un effet antinidatoire.
La contraception d’urgence orale consiste en une prise orale unique de 1,5 mg de lévonorgestrel (progestatif) ou de 30 mg d’acétate d’ulipristal (modulateur sélectif du récepteur à la progestérone [SPRM, pour selective progesterone receptor modulator]), dans un délai le plus court possible après le rapport à risque pour une efficacité maximale (environ 90 %) et jusqu’à 3 ou 5 jours respectivement. Son efficacité n’est pas de 100 %. Les rapports non protégés succédant la prise étant un facteur d’échec, la protection des rapports suivants par le préservatif est nécessaire. La CU orale agit en inhibant une éventuelle ovulation ; un effet antinidatoire associé est possible. Ses effets indésirables possibles sont les suivants : nausées, vomissements, retard de règles conduisant à éliminer une grossesse. En cas de contraception progestative associée, la diminution d’efficacité de l’acétate d’ulipristal est possible.