Les académies nationales de médecine et de pharmacie ont adopté en novembre un rapport sur les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché. Nous en publions ici une synthèse.
Les Académies nationales de médecine et de pharmacie rappellent leurs recommandations conjointes du 20 octobre 2014 : en matière de prescription médicamenteuse, le respect du libellé de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), tel que formulé dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP), doit être la règle.1 C’est à cette condition que la balance bénéfices-risques du médicament a été jugée favorable pour le patient par les instances en charge de son évaluation. L’AMM étant un cadre contraignant mais protecteur, prescrire hors AMM est a priori une pratique à risque pour le patient2-6 qui engage le prescripteur et le pharmacien qui dispense et, sauf exception, supprime toute possibilité de prise en charge par l’Assurance maladie.
L’ensemble des données disponibles sur le niveau global des prescriptions dites hors AMM ou encore « non conformes » en France permet de retenir un pourcentage de l’ordre de 20 %.7 La prescription hors AMM n’est donc pas une pratique marginale. Mieux la comprendre devrait permettre de mieux la maîtriser et de mieux l’encadrer.8
Il existe deux grands types de prescription de médicaments hors AMM : celles qui, injustifiables, nécessitent la poursuite et le renforcement des mesures actuellement en vigueur à leur encontre et celles qui, en revanche, sont indispensables à une bonne prise en charge de certains patients, en particulier8-15 les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes… : justifiables, elles devraient être reconnues comme telles, ce qui n’est pas toujours le cas, et bénéficier d’un statut approprié. Il importe de prendre en considération un certain nombre de circonstances où le strict respect de l’AMM ne coïncide pas avec la meilleure prise en charge thérapeutique du patient, c’est-à-dire avec l’obligation déontologique et légale de lui procurer les meilleurs soins.
L’ensemble des données disponibles sur le niveau global des prescriptions dites hors AMM ou encore « non conformes » en France permet de retenir un pourcentage de l’ordre de 20 %.7 La prescription hors AMM n’est donc pas une pratique marginale. Mieux la comprendre devrait permettre de mieux la maîtriser et de mieux l’encadrer.8
Il existe deux grands types de prescription de médicaments hors AMM : celles qui, injustifiables, nécessitent la poursuite et le renforcement des mesures actuellement en vigueur à leur encontre et celles qui, en revanche, sont indispensables à une bonne prise en charge de certains patients, en particulier8-15 les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes… : justifiables, elles devraient être reconnues comme telles, ce qui n’est pas toujours le cas, et bénéficier d’un statut approprié. Il importe de prendre en considération un certain nombre de circonstances où le strict respect de l’AMM ne coïncide pas avec la meilleure prise en charge thérapeutique du patient, c’est-à-dire avec l’obligation déontologique et légale de lui procurer les meilleurs soins.
Les Académies nationales de médecine et de pharmacie considérant
– qu’une AMM octroyée un jour donné est administrativement difficile à faire évoluer au même rythme que les données médicales et scientifiques produites en permanence ;
– que beaucoup de situations cliniques sont encore dépourvues de moyens thérapeutiques médicamenteux labellisés par une AMM ;
– que le système des recomman- dations temporaires d’utilisation (RTU) est complexe, sous-utilisé, et ne permet pas de couvrir la problématique mentionnée ci-dessus ;16-19
– qu’il est juridiquement attendu du prescripteur qu’il prescrive à son patient le traitement le plus approprié à son état. De ce fait, en l’absence d’alternative médicamenteuse disposant d’une AMM et dès lors qu’un médicament a un effet bénéfique scientifiquement établi dans une indication spécifique, le prescripteur est en droit – et a même le devoir – de le lui prescrire ;
– qu’il y a lieu de distinguer les situations de prescriptions hors AMM injustifiées et inacceptables, parce que sans nécessité et dangereuses,20 des situations où une prescription hors AMM est utile dans l’intérêt du patient ;10
– que la grande majorité des prescriptions de médicaments hors AMM injustifiées ne sont pas iden- tifiables comme telles21 par l’Assurance maladie qui les prend indûment en charge ;
– qu’une prescription hors AMM peut parfois constituer une prise en charge rationnelle et pertinente lorsque, sans alternative thérapeutique, elle est justifiée par des données scientifiques robustes et validées22 ou par un usage médical établi ;
– que certaines prescriptions hors AMM sont susceptibles de contribuer au développement du progrès thérapeutique23, 24 à l’échelle collective en fournissant des éléments utiles et favorables à une demande ultérieure d’AMM ou d’extension d’AMM ;
– que certains médicaments de même composition peuvent avoir des indications non superposables ou différentes, les octrois étant accordés au fil du temps et au coup par coup par les autorités de santé ;
– qu’il existe une contradiction entre l’obligation de prescrire le médicament approprié jugé indispensable au regard des données acquises de la science et le fait que si la prescription de ce médicament est mentionnée hors AMM, il ne sera pas pris en charge, incitant le prescripteur à ne pas inscrire la mention « hors AMM » sur l’ordonnance ;
– que le prescripteur est souvent isolé, face au cas particulier de son patient et aux données de la littérature, pour prendre la décision de prescrire hors AMM ;
– qu’une prescription hors AMM dite justifiée ne devrait toutefois être mise en œuvre que dans un cadre maîtrisé.25-28
Les Académies nationales de médecine et de pharmacie rappellent donc que si certaines prescriptions hors AMM sont parfois indispensables et inéluctables dans l’intérêt des patients, elles doivent cependant ne constituer qu’un dernier recours et une opportunité à encadrer. C’est pourquoi les recommandations qui suivent, loin d’être un plaidoyer pour une libéralisation – voire une anarchie – de la prescription et de la dispensation médicamenteuse, ont été guidées par les trois idées forces suivantes :
– comment optimiser, en la rationalisant, la prise en charge médicamenteuse de certains patients en situation très préoccupante d’impasse thérapeutique ;
– comment aider le professionnel de santé, souvent isolé et embarrassé dans ce type de situation, à prendre la décision la plus appropriée parce que la plus rationnelle, au vu de la réglementation et des données acquises de la science ;
– comment favoriser la prise en charge justifiée de ces situations par l’Assurance maladie dans le cadre de la règle générale.
Il existe dans le domaine des prescriptions hors AMM justifiées un besoin de régulation,29 de sécurisation, d’harmonisation et de prise en charge par l’Assurance maladie.
– que beaucoup de situations cliniques sont encore dépourvues de moyens thérapeutiques médicamenteux labellisés par une AMM ;
– que le système des recomman- dations temporaires d’utilisation (RTU) est complexe, sous-utilisé, et ne permet pas de couvrir la problématique mentionnée ci-dessus ;16-19
– qu’il est juridiquement attendu du prescripteur qu’il prescrive à son patient le traitement le plus approprié à son état. De ce fait, en l’absence d’alternative médicamenteuse disposant d’une AMM et dès lors qu’un médicament a un effet bénéfique scientifiquement établi dans une indication spécifique, le prescripteur est en droit – et a même le devoir – de le lui prescrire ;
– qu’il y a lieu de distinguer les situations de prescriptions hors AMM injustifiées et inacceptables, parce que sans nécessité et dangereuses,20 des situations où une prescription hors AMM est utile dans l’intérêt du patient ;10
– que la grande majorité des prescriptions de médicaments hors AMM injustifiées ne sont pas iden- tifiables comme telles21 par l’Assurance maladie qui les prend indûment en charge ;
– qu’une prescription hors AMM peut parfois constituer une prise en charge rationnelle et pertinente lorsque, sans alternative thérapeutique, elle est justifiée par des données scientifiques robustes et validées22 ou par un usage médical établi ;
– que certaines prescriptions hors AMM sont susceptibles de contribuer au développement du progrès thérapeutique23, 24 à l’échelle collective en fournissant des éléments utiles et favorables à une demande ultérieure d’AMM ou d’extension d’AMM ;
– que certains médicaments de même composition peuvent avoir des indications non superposables ou différentes, les octrois étant accordés au fil du temps et au coup par coup par les autorités de santé ;
– qu’il existe une contradiction entre l’obligation de prescrire le médicament approprié jugé indispensable au regard des données acquises de la science et le fait que si la prescription de ce médicament est mentionnée hors AMM, il ne sera pas pris en charge, incitant le prescripteur à ne pas inscrire la mention « hors AMM » sur l’ordonnance ;
– que le prescripteur est souvent isolé, face au cas particulier de son patient et aux données de la littérature, pour prendre la décision de prescrire hors AMM ;
– qu’une prescription hors AMM dite justifiée ne devrait toutefois être mise en œuvre que dans un cadre maîtrisé.25-28
Les Académies nationales de médecine et de pharmacie rappellent donc que si certaines prescriptions hors AMM sont parfois indispensables et inéluctables dans l’intérêt des patients, elles doivent cependant ne constituer qu’un dernier recours et une opportunité à encadrer. C’est pourquoi les recommandations qui suivent, loin d’être un plaidoyer pour une libéralisation – voire une anarchie – de la prescription et de la dispensation médicamenteuse, ont été guidées par les trois idées forces suivantes :
– comment optimiser, en la rationalisant, la prise en charge médicamenteuse de certains patients en situation très préoccupante d’impasse thérapeutique ;
– comment aider le professionnel de santé, souvent isolé et embarrassé dans ce type de situation, à prendre la décision la plus appropriée parce que la plus rationnelle, au vu de la réglementation et des données acquises de la science ;
– comment favoriser la prise en charge justifiée de ces situations par l’Assurance maladie dans le cadre de la règle générale.
Il existe dans le domaine des prescriptions hors AMM justifiées un besoin de régulation,29 de sécurisation, d’harmonisation et de prise en charge par l’Assurance maladie.
Les Académies nationales de médecine et de pharmacie recommandent :
– que la prescription dans le cadre de l’AMM reste la règle, mais que les pouvoirs publics ne considèrent pas systématiquement le domaine des prescriptions hors AMM comme un ensemble de situations où la seule réponse est l’interdiction ou le frein, mais adoptent suivant les cas une attitude discriminante ;
– que les pouvoirs publics se donnent davantage de moyens pour identifier les prescriptions hors AMM injustifiées. Une première étape pourrait permettre de se focaliser sur les médicaments à risque, très largement prescrits et/ou coûteux (à partir d’un certain seuil) ;
– que, dans le domaine des maladies rares, le circuit de remboursement des médicaments utilisés hors AMM, actuellement pris en charge par un fonds de solidarité, soit rationalisé et simplifié ;
– que les industriels soient fortement incités par les autorités de santé à demander une AMM (ou une extension d’AMM ou des modifications de leurs libellés d’AMM) dès lors qu’il existe des données robustes sur des médicaments déjà recommandés par les sociétés savantes ou par le biais de la procédure règlementaire d’usage médical bien établi reconnu ;
– que soit favorisée, dans le cadre d’une entrée par pathologie et non par produit, une harmonisation des libellés d’AMM nationale des médicaments de même composition dont les octrois au coup par coup au fil du temps par les autorités de santé ont abouti à des différences médi- calement injustifiées et que soient débutées au niveau communautaire des démarches d’harmonisation par les autorités européennes ;
– que, dans le cadre de leur formation et de leur exercice professionnel, prescripteurs et pharmaciens dispensateurs soient régulièrement sensibilisés, grâce à des exemples concrets, aux problèmes posés par la prescription et la dispensation médicamenteuses hors AMM, y compris dans ses conséquences économiques et médico-légales ;
– que soient produites à destination des prescripteurs et des dispensateurs des mises à jour à type de synthèses actualisées d’informations scientifiques sur les médicaments, en complément de l’information statique que représente le libellé de l’AMM et que soient particulièrement solli- citées les instances de la pharmaco- vigilance, les sociétés savantes et les comités hospitaliers du médicament ;
– que soit créé par les pouvoirs publics un comité permanent d’experts. Ce comité :
l examinerait et traiterait de certaines prescriptions hors AMM, permettant ainsi une meilleure adéquation des pratiques aux données actualisées de la science ;
l émettrait des avis fondés sur le caractère indispensable à la prise en charge médicamenteuse des pathologies concernées, en particulier en l’absence d’alternative disposant d’une AMM ou dans le cas de médicaments se révélant supérieurs à des produits anciens disposant d’une AMM, et sur les données scientifi- ques disponibles. Ces données incluraient celles colligées par les industriels, les informations émanant des centres régionaux de pharmacovigilance, les prises de position des sociétés savantes et des centres de référence, en lien avec l’expression des souhaits des patients en termes de prise de risques médicamenteux ;
l rattaché au ministère chargé de la Santé ou à la Haute Autorité de santé (HAS), auquel l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) participerait et auquel les académies de médecine et de pharmacie seraient prêtes à contribuer, pourrait être saisi par le ministère de la Santé, la HAS, l’Assurance maladie, l’ANSM, l’Institut national du cancer, les sociétés savantes, les centres de référence et les associations de patients ;
– que les prescriptions hors AMM identifiées comme pertinentes par ce comité fassent l’objet d’un recueil de données et d’une surveillance spécifique et soient prises en charge par l’Assurance maladie. V
– que les pouvoirs publics se donnent davantage de moyens pour identifier les prescriptions hors AMM injustifiées. Une première étape pourrait permettre de se focaliser sur les médicaments à risque, très largement prescrits et/ou coûteux (à partir d’un certain seuil) ;
– que, dans le domaine des maladies rares, le circuit de remboursement des médicaments utilisés hors AMM, actuellement pris en charge par un fonds de solidarité, soit rationalisé et simplifié ;
– que les industriels soient fortement incités par les autorités de santé à demander une AMM (ou une extension d’AMM ou des modifications de leurs libellés d’AMM) dès lors qu’il existe des données robustes sur des médicaments déjà recommandés par les sociétés savantes ou par le biais de la procédure règlementaire d’usage médical bien établi reconnu ;
– que soit favorisée, dans le cadre d’une entrée par pathologie et non par produit, une harmonisation des libellés d’AMM nationale des médicaments de même composition dont les octrois au coup par coup au fil du temps par les autorités de santé ont abouti à des différences médi- calement injustifiées et que soient débutées au niveau communautaire des démarches d’harmonisation par les autorités européennes ;
– que, dans le cadre de leur formation et de leur exercice professionnel, prescripteurs et pharmaciens dispensateurs soient régulièrement sensibilisés, grâce à des exemples concrets, aux problèmes posés par la prescription et la dispensation médicamenteuses hors AMM, y compris dans ses conséquences économiques et médico-légales ;
– que soient produites à destination des prescripteurs et des dispensateurs des mises à jour à type de synthèses actualisées d’informations scientifiques sur les médicaments, en complément de l’information statique que représente le libellé de l’AMM et que soient particulièrement solli- citées les instances de la pharmaco- vigilance, les sociétés savantes et les comités hospitaliers du médicament ;
– que soit créé par les pouvoirs publics un comité permanent d’experts. Ce comité :
l examinerait et traiterait de certaines prescriptions hors AMM, permettant ainsi une meilleure adéquation des pratiques aux données actualisées de la science ;
l émettrait des avis fondés sur le caractère indispensable à la prise en charge médicamenteuse des pathologies concernées, en particulier en l’absence d’alternative disposant d’une AMM ou dans le cas de médicaments se révélant supérieurs à des produits anciens disposant d’une AMM, et sur les données scientifi- ques disponibles. Ces données incluraient celles colligées par les industriels, les informations émanant des centres régionaux de pharmacovigilance, les prises de position des sociétés savantes et des centres de référence, en lien avec l’expression des souhaits des patients en termes de prise de risques médicamenteux ;
l rattaché au ministère chargé de la Santé ou à la Haute Autorité de santé (HAS), auquel l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) participerait et auquel les académies de médecine et de pharmacie seraient prêtes à contribuer, pourrait être saisi par le ministère de la Santé, la HAS, l’Assurance maladie, l’ANSM, l’Institut national du cancer, les sociétés savantes, les centres de référence et les associations de patients ;
– que les prescriptions hors AMM identifiées comme pertinentes par ce comité fassent l’objet d’un recueil de données et d’une surveillance spécifique et soient prises en charge par l’Assurance maladie. V
Références
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