Prescrire et surveiller les AINS

Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (médiateurs de la réaction inflammatoire) :
– anti-COX 1 sélectif (aspirine) ;
– anti-COX 1 et COX 2 (la plupart des molécules) ;
– anti-COX 2 (prescription limitée depuis le retrait du rofécoxib, Vioxx, car suspecté d’induire plus d’infarctus du myocarde qu’un AINS classique). Auraient une meilleure tolérance digestive.
Effets :
– antalgique (niveau I) ;
– antipyrétique : mais en masquant la fièvre, ils ne permettent pas d’apprécier l’efficacité des autres thérapeutiques et augmentent le risque infectieux ;
– anti-inflammatoire : à des posologies plus élevées que pour l’action antalgique ;
– antiagrégant plaquettaire : allongent le temps de saignement (surtout l’aspirine).
Métabolisme hépatique et élimination rénale.
Interactions médicamenteuses nombreuses (encadré 1).
Prescrire en fonction de l’indication et du terrain, pour la durée la plus courte possible.

Orale :
– à privilégier (absorption digestive et biodisponibilité bonnes) ;
– tolérance digestive améliorée par la prise pendant les repas.
Intraveineuse :
– possible en cas d’intolérance digestive, de douleurs postopératoires, de crises de coliques néphrétiques ;
– la toxicité digestive persiste avec cette voie.
Intramusculaire :
– pas d’avantages (à part l’effet placebo de l’injection) ;
– expose à des complications au site d’injection (nécrose, abcès…) ;
– ne doit être utilisée que si la voie orale est impossible (pour une durée de 3 jours au maximum).
Rectale : pas d’intérêt.
Application locale :
– sous forme de gels, crèmes, pommades, patchs ;
– indiquée dans : entorses, contusions, arthrose digitale.

Polyarthrite rhumatoïde : traitement d’appoint symptomatique de durée limitée, en association à une thérapie de fond.
Spondylarthropathies : en première intention.
Arthrites microcristallines (goutte, chondrocalinose articulaire, rhumatisme à hydroxyapatite) : préconisés en cas d’échec, d’inefficacité ou d’intolérance de la colchicine (utilisation en cure courte).
Radiculalgies (sciatiques, cruralgies, névralgies cervico-brachiales…) et pathologies abarticulaires (tendinites, bursites) : efficaces à la phase aiguë, mais prescription à limiter (en alternative : infiltrations de corticoïdes).
Arthrose : en cas d’inefficacité du paracétamol (prudence chez les patients âgés).
Pathologies cardiovasculaires :
– aspirine à dose antiagrégante (< 325 mg/j) indiquée dans :
insuffisance coronaire, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs ;
– AINS et aspirine : proposés dans le traitement des péricardites.
Douleurs menstruelles (dysménorrhées), migraine, coliques néphrétiques, métastases osseuses : utiles à visée antalgique.

Troubles digestifs :
– risque d’ulcère gastroduodénal multiplié par 3 à 5 (2 fois moins avec les coxibs) ;
– complications possibles : hémorragie digestive, perforation ;
– facteurs favorisants : antécédent d’ulcère gastrique, âge, prescription concomitante d’un autre AINS, d’aspirine ou d’un corticoïde ;
– toxicité digestive de l’aspirine à dose antiagrégante (< 325 mg/j) inférieure à celle liée à des posologies plus fortes (anti-inflammatoires) ;
– gastrite, troubles dyspeptiques : fréquents ;
– effets évités par leur prise pendant les repas et – chez les patients ayant au moins un facteur de risque – l’association à un IPP ou au misoprostol ;
– concerne l’ensemble du tube digestif (œsophage, grêle, côlon) : inflammation, ulcère, sténose, perforation, favorisant les poussées de MICI ;
– hémorragies digestives basses décrites sous aspirine à visée antiagrégante, souvent en rapport avec une diverticulose colique.
Néphrotoxicité :
– vasoconstriction, diminution du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire => risque d’insuffisance rénale fonctionnelle, surtout en cas d’hypoperfusion rénale ;
– néphropathies interstitielles ou nécroses tubulaires aiguës, glomérulopathies (à lésions glomérulaires minimes, glomérulonéphrites extramembraneuses) ;
– rétention hydrosodée favorisant : œdèmes des membres inférieurs, HTA et décompensation cardiaque.
Manifestations cutanées, muqueuses et allergiques :
– prurit, rash, urticaire, voire bronchospasme, œdème de Quincke, choc anaphylactique, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (fièvre, hyperéosinophilie…) ;
– syndrome de Widal : associe allergie à l’aspirine, asthme, polypose nasosinusienne ;
– 1 à 2 % des patients développent un syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson (surtout sous pyrazolés, oxicams et indoliques).
Complications obstétricales : action tocolytique et fermeture prématurée du canal artériel = > contre-indiqués pendant la grossesse, principalement au 3^e trimestre.
Effets cardiovasculaires : augmentation faible du risque artériel = > prescription à limiter en cas d’HTA non contrôlée, insuffisance cardiaque décompensée, maladie coronaire, AVC, artériopathie des membres inférieurs ou facteurs de risque vasculaire tels que tabagisme, hypercholestérolémie, diabète (coxibs contre-indiqués dans ces situations).
Autres : hépatiques (cytolyse), neurosensoriels (vertiges, acouphènes, méningites aseptiques).