Prescrire la kinésithérapie respiratoire

Longtemps perçue comme de la « crachothérapie », la kinésithérapie respiratoire est encore trop souvent réduite à ses techniques de dés­encombrement. Or elle recouvre un large spectre d’indications qui concerne les patients de tous âges, et qui nécessite des techniques spécifiques (manuelles, comportementales ou instrumentales).

Le champ de compétences du masseur-­kinésithérapeute est défini en grande partie par l’article 1 du décret 2000-577 du 27 juin 2000 : « La masso-kinési­thérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer. Ces actes sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques. »
Pour la mise en œuvre de ces traitements, le masseur-kinésithérapeute utilise les techniques et réalise les actes décrits dans le code de la santé publique, en fonction de son diagnostic kinésithéra­pique (articles R4321-7 et suivants, encadré 1).
Par la jurisprudence, émerge peu à peu, dans la pratique, la reconnaissance de la kinésithérapie respiratoire comme une spécialisation en France, à l’instar de certains pays étrangers.

La kinésithérapie respiratoire peut être indiquée à tout âge, pour une pathologie aiguë ou chronique, allant de la réhabilitation à la réanimation, en ambulatoire ou en libéral, sur un temps bref ou en prise en charge au long cours.¹
Le plus petit dénominateur commun des maladies respiratoires est la dyspnée. Cet inconfort respiratoire trouve ses origines dans de multiples facteurs (physiologique, émotionnel, mécanique…). C’est un handicap qui peut être temporaire ou définitif, imputable à un dysfonctionnement qui altère les capacités ventilatoires de repos et d’adaptation à l’effort. Des défaillances (cardiovasculaires, pulmonaires, musculaires, neurologiques, etc.) peuvent s’y associer.
La kinésithérapie respiratoire est un ensemble de stratégies de traitement physiques et comportementales de la dyspnée. Pour la prise en charge du patient dyspnéique, les compétences des kinésithérapeutes vont au-delà du « simple » désencombrement : rééducation, « réapprentissage » d’un schéma respiratoire adapté, réhabilitation respiratoire avec un suivi à long terme, éducation thérapeutique, etc. (tableau).¹
Il existe un corpus de littérature scientifique robuste montrant l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans bien des domaines : les référentiels étrangers de thérapie respiratoire (American Association for Respiratory Care, inhalothérapeutes québécois) abondent en ce sens. De plus, les sociétés savantes comme la Société de pneumologie de langue française (SPLF) s’attachent à publier régulièrement des recommandations en collaboration avec les différents corps de professionnels de santé.
Dans la plupart des situations, la prescription de kinésithérapie respiratoire peut se résumer à une demande d’évaluation des difficultés respiratoires, avec la proposition d’un plan de traitement adapté (fig. 1).

Outre la rééducation, le champ thérapeutique des masseurs-kinésithérapeutes comprend donc désormais la réadaptation fonctionnelle : « Les actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute » (arrêté du 4 octobre 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux).
Les patients dyspnéiques peuvent bénéficier d’une prise en charge en kinésithérapie pour gagner en qualité de vie et ne plus subir leur essoufflement. Ainsi, la réhabilitation respiratoire est désormais bien validée, et la revue Cochrane considère qu’il n’y a plus de débat.³ Les cas cliniques présentés (encadrés 2 et 3) illustrent le profil des patients chez qui elle est indiquée.
Apparentée à une thérapie cognitivo-comportementale, la réhabilitation respiratoire est également utilisée dans les cas de Covid long. Fatigue chronique, malaise après l’effort et syndrome de dysfonction ventilatoire (ou syndrome d’hyperventilation) sont ainsi des indications pertinentes, même en l’absence d’anomalies aux explorations fonctionnelles respiratoires (EFR).

Les actes des soins ne sont plus considérés isolément mais s’inscrivent désormais dans des parcours globaux pour la prise en charge des maladies chroniques : exemple de la mucoviscidose ou de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en affection de longue durée (ALD). Cette continuité de prise en charge est intégrée dans les nouveaux programmes universitaires de formation des kinésithérapeutes et par le Conseil national de l’Ordre des kinésithérapeutes.
La pratique de la kinésithérapie respiratoire s’inscrit ainsi dans le suivi des maladies respiratoires au long cours, avec des opportunités de soins fréquentes (jusqu’à pluriquotidiennes pour la mucoviscidose, par exemple) et des séances étendues (jusqu’à 1 h 30 pour la réhabilitation respiratoire).
Le kinésithérapeute est un partenaire (« Allied Health » chez les Anglo-Saxons) du médecin dans l’observation et le repérage des signes d’exacerbations, l’observance et les effets du traitement médicamenteux en place, la réorientation si besoin, etc.
À l’heure où la prise en charge ambulatoire des patients occupe une place de plus en plus importante et où les praticiens de ville s’organisent en communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), il convient d’organiser le parcours des patients au plus près de leur environnement de vie avec des acteurs identifiés pour leurs compétences spécifiques.

La Haute Autorité de santé a mis à jour ses recommandations en la matière en 2019 : la kinésithérapie respiratoire de désencombrement dans la bronchiolite aiguë du nourrisson n’est plus recommandée. Cependant, la HAS incite à « s’assurer de la mise en place des mesures éducatives et de surveillance adaptées à l’évaluation du nourrisson par les professionnels de premier recours et les réseaux bronchiolite ».⁴
Le cas clinique n°  3 (encadré 4) illustre une situation fréquente : la kinésithérapie, bien que moins systématique que par le passé, garde une place légitime dans la surveillance de l’enfant et l’éducation de ses parents. En évaluant à la fois la clinique et le contexte de vie de l’enfant, l’algorithme proposé par la HAS (fig. 2) fait mention de ces deux missions pouvant être dévolues aux kinésithérapeutes en cas de bronchiolite.⁶ Face à l’ampleur des épidémies saisonnières de virus syncytial respiratoire (VRS), les réseaux de professionnels de santé libéraux et les CPTS permettent alors de répondre à une partie des tensions en ressources médicales, en collaboration avec les structures hospitalières.