La prise en charge intégrale des frais liés à la contraception pour toutes les femmes jusqu’à l’âge de 25 ans, annoncée dès septembre dernier, est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Une consultation annuelle pour contraception est comprise dans cette mesure. Quelle contraception proposer et comment accompagner ces patientes, compte tenu des évolutions récentes dans les comportements contraceptifs ?

Jusqu’à présent, la gratuité de la contraception ne concernait que les mineures ; elle est désormais étendue aux jeunes femmes de moins de 25 ans, mesure motivée par le recul constaté de l’usage des contraceptifs, souvent lié à des raisons financières. Trois millions de jeunes femmes sont concernées par cette disposition, qui s’applique aussi bien à la contraception qu’aux actes qui y sont liés, à savoir une consultation par an avec un médecin ou une sage-femme et les examens biologiques potentiels, dont le coût est pris en charge par à 100 % et sans avance de frais par l’Assurance maladie

À noter : les préservatifs masculins et féminins, crèmes spermicides, patchs, anneaux vaginaux et pilules de 3e et 4e générations ne sont pas compris dans cette mesure.

 

 

La consultation pour le choix de la contraception, a fortiori lorsqu’il s’agit de la première, est une étape importante dans la vie d’une patiente – souvent son premier contact avec un praticien en relation avec sa vie de femme, sa sexualité, sa fertilité. Pour le médecin, cette consultation est également un défi : gagner la confiance de la jeune patiente tout en recueillant les informations indispensables à la prescription de la meilleure contraception pour elle, dont le choix est souvent difficile étant donné le large éventail des méthodes disponibles.

 

Interrogatoire et examen clinique orientent le choix

L’interrogatoire, mené avec tact, permet de situer la patiente dans son contexte familial, affectif, scolaire le cas échéant. Il vise à dépister d’éventuelles contre-indications à l’utilisation d’une contraception hormonale combinée, plus rarement à celle d’une contraception progestative ou à la pose d’un dispositif intra-utérin : recherche de facteurs de risque veineux ou artériel, qui peuvent conduire à écarter les contraceptions hormonales combinées ; de maladies chroniques ou prises médicamenteuses qui risquent d’interférer avec la contraception hormonale (une obésité ou une hypertension artérielle peuvent dans certains cas d’emblée contre-indiquer les contraceptions estroprogestatives) ; analyse des conduites addictives.

L’examen clinique permet d’établir des paramètres initiaux qui serviront de référence pour la surveillance : poids, taille, rapport taille/hanche, pression artérielle. Lors d’une première consultation, l’examen pelvien n’est pas obligatoire, mais la palpation mammaire est recommandée.

 

Tableau 1

 

 

La jeune femme participe au choix de sa contraception

À l’issue de l’examen clinique, les possibilités contraceptives sont exposées à la patiente, qui participe activement au choix de sa contraception. Certaines arrivent en consultation avec une idée très précise de ce qu’elles souhaitent.

Si la décision initiale se porte souvent sur une contraception hormonale combinée qui offre une grande efficacité contraceptive mais aussi des bénéfices secondaires non négligeables pour une jeune femme, tels que l’amélioration des dysménorrhées, du syndrome prémenstruel et de l’acné (une contraception estroprogestative de 2e génération par voie orale est alors conseillée en première intention, du fait du moindre risque veineux), de plus en plus de femmes, notamment les plus jeunes, sont aujourd’hui particulièrement intéressées par les contraceptions de longue durée d’action réversible – dispositif intra-utérin (DIU) et implant sous-cutané. La demande a en effet profondément évolué depuis la crise de 2012 au sujet du risque vasculaire des pilules estroprogestatives.

 

En cas de contre-indication d’ordre métabolique ou vasculaire à la contraception hormonale combinée, les contraceptions progestatives (dont l’implant sous-cutané, le DIU au lévonorgestrel…) peuvent être proposées ; leur efficacité est identique aux contraceptions estroprogestatives mais avec souvent une moins bonne tolérance gynécologique.

Lorsque la jeune femme souhaite une contraception non hormonale, un DIU au cuivre peut être proposé, y compris chez les nullipares (choix d’un DIU de petite taille), moyennant quelques réserves : une vie sexuelle « stable » est habituellement recommandée afin d’éviter tout risque infectieux (gonocoque, Chlamydia). La patiente doit être avertie des effets indésirables, avec des règles volontiers plus longues, plus abondantes et plus douloureuses. Tout changement de partenaire impose l’utilisation associée de préservatifs pendant au moins 3 mois.

Tableau 2

 

 

Quand réaliser un examen biologique ?

En cas d’utilisation d’une contraception estroprogestative, un bilan glucido-lipidique est réalisé après 3 mois ; si la prescription d’une première contraception ne requiert le plus souvent aucun bilan biologique initial, un antécédent familial de maladie métabolique ou un surpoids impose toutefois un bilan biologique avant d’autoriser la prescription de ce type de contraception.

Avant l’insertion d’un DIU, un prélèvement des sécrétions vaginales à la recherche d’une infection s’impose.

 

 

Quelle surveillance ?

La surveillance entre 1 mois pour le DIU et 3 mois pour la plupart des autres contraceptions est fondamentale pour s’assurer de sa bonne utilisation et de sa tolérance. Dans le premier cas, les symptômes anormaux (douleur pelvienne, leucorrhées inhabituelles, troubles des règles…) sont enseignés à la patiente qui doit, s’ils surviennent, contacter rapidement son médecin ; des examens complémentaires sont alors réalisés afin d’éliminer une pathologie (déplacement, perforation, infection).

Par la suite, au minimum un contrôle annuel se justifie : pour le DIU au cuivre, analyse du profil des cycles et des règles et, au moindre doute, élimination d’une anémie par carence martiale ; pour les contraceptions hormonales, contrôler la tolérance gynécologique (profil des saignements, douleur mammaire...) et générale (peau, poids).

 

Par ailleurs, quelle que soit la méthode contraceptive choisie, la patiente doit être informée des effets indésirables possibles, sachant que ces derniers cèdent le plus souvent avec le temps.

En cas de contraception orale, l’utilisation de l’alarme du portable est conseillée, et la conduite à tenir en cas d’oublis rigoureusement enseignée. La prescription d’une contraception d’urgence sur la même ordonnance peut se justifier.

L’information sur les infections sexuellement transmissibles doit être réalisée par la même occasion.

 

LMA, La Revue du Praticien

 

D’après :

Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Le choix de la première contraception : une étape majeure.Rev Prat 2018;68(4);392-3.

Nobile C. Contraceptions de longue durée : à proposer systématiquement.Rev Prat (en ligne) 10 septembre 2021.

Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraceptions de longue durée d’action réversibles.Rev Prat 2018;68(4);387-91.

 

Pour en savoir plus : 

Dossier. Évolution et nouvelles approches en contraception (élaboré selon les conseils scientifiques du Pr Geneviève Plu-Bureau). Rev Prat 2018;68(4);381-402.