Cinq cents milliards d’euros par an : c’est le coût annuel des déficits auditifs en Europe.1 Ce chiffre colossal – en constante augmentation – et le nombre de personnes souffrant d’une atteinte auditive (environ 100 millions en Europe) s’expliquent à la fois par les expositions professionnelles, le vieillissement de la population et l’augmentation des pratiques à risque liées à l’écoute de musique amplifiée.

Surdités professionnelles

Le bruit est une nuisance majeure en milieu professionnel. Selon les premiers résultats de l’enquête SUMER 2017,2 publiés en septembre, près d’un tiers des travailleurs français sont exposés de manière régulière à des niveaux de bruit pouvant endommager l’oreille [> 85 dB (A)], pourcentage stable depuis 20 ans. En outre, il ne faut pas négliger le risque in utero des fœtus chez les femmes enceintes (encadré 1).
Cependant, grâce aux politiques de prévention, le nombre de surdités professionnelles déclarées a drastiquement diminué : « seulement » 600 chaque année. Chiffre probablement sous-estimé, à cause de la complexité des démarches requises pour la reconnaissance en maladie professionnelle. De plus, les critères définis par le tableau 42 sont encore restrictifs :3 seul le bruit est considéré comme source de dommage auditif ; en outre, le dysfonctionnement doit être d’origine cochléaire et bilatéral (encadré 2).

Fatigue auditive : silence, on récupère !

Les déficits auditifs ne sont pas toujours définitifs. Exposée à un bruit de longue durée d’intensité modérée, l’oreille se fatigue. Cela se traduit par une diminution de l’acuité mais aussi par des acouphènes, des bourdonnements, des sensations d’oreilles bouchées.
Ces phénomènes discrets et réversibles, bien souvent ignorés ou négligés, sont pourtant les signes d’une souffrance cochléaire, caractérisée par la déafférentation temporaire des cellules ciliées internes et la génération de radicaux libres perturbant la transduction mécano-sensorielle. Toutefois, l’oreille possède des mécanismes de réparation particulièrement efficaces (plasticité synaptique, neutralisation des radicaux libres…). Pour la prévention du risque auditif, la réglementation du bruit au travail prend en compte une période d’exposition moyenne de 8 heures. Les pauses hors des zones bruyantes et le repos à domicile sont des phases de récupération pour l’audition. Cependant, si ces moments de repos sont remplacés par des loisirs bruyants (musique nomade, boîtes de nuit, concerts…), les oreilles sont sujettes à un cumul de fatigue pouvant générer in fine un déficit auditif permanent. Le praticien doit donc sensibiliser les patients.

Interactions bruit-ototoxiques au travail

Si les effets nocifs du bruit sur l’audition sont bien connus, ce n’est pas le cas des substances chimiques ototoxiques, retrouvées dans l’environnement professionnel de centaines de milliers de travailleurs (peintres, carrossiers, industrie chimique, fabrication des matériaux composites…).
Le risque chimique est parfois méconnu par les médecins du travail. Les produits les plus incriminés sont les solvants (toluène, styrène, xylènes, éthylbenzène, nitriles… qui entrent dans la composition de peintures, vernis, encres, agents dégraissants) auxquels sont exposés 17 % de la population active,2 et les métaux lourds (plomb, mercure…). Avec des mécanismes différents (empoisonnement des cellules ciliées, neurotoxicité, stress oxydant), ils entraînent des pertes auditives progressives lors d’expositions chroniques à des doses proches des limites réglementaires. Ils peuvent également rendre la cochlée plus vulnérable au bruit.
Certains gaz asphyxiants, monoxyde de carbone ou cyanure d’hydrogène (chaudronniers, teinturiers, pompiers, travailleurs de l’industrie chimique ou des fabriques de composites), n’engendrent pas eux-mêmes de perte auditive, mais ils se révèlent cochléotoxiques lorsqu’ils sont associés au bruit.
Aujourd’hui, selon la directive européenne 2003/10/EC, seules les expositions au bruit sont considérées comme traumatisantes et susceptibles de donner lieu à une réparation. Aucune recommandation n’est faite sur les substances chimiques. Or, les valeurs seuils d’exposition au bruit sont-elles pertinentes lorsque les salariés sont sujets à plusieurs nuisances ?
Par principe de précaution, on devrait prendre en compte les risques liés aux ototoxiques seuls ou associés au bruit, même si les niveaux/doses sont en dessous des limites réglementaires.

Médicaments en cause

Diurétiques (furosémide, acide étacrynique, bumétanide), antibiotiques aminoglycosidiques, quinine, anticancéreux à base de platine, salicylates (aspirine à 2,5 g/j et plus) ont des effets ototoxiques bien connus. Lorsqu’un de ces traitements est nécessaire, il faut prescrire une dose adaptée, de façon à garantir l’efficacité thérapeutique en évitant l’iatrogénie, dont l’ototoxicité. Cette stratégie, généralement pertinente, est inadéquate en cas d’exposition au bruit. En effet, à l’instar des polluants industriels, ces molécules peuvent augmenter la vulnérabilité de la cochlée vis-à-vis du bruit, et ce pendant de très longues périodes.
Selon des données récentes,6 le cisplatine, anticancéreux largement utilisé, peut s’accumuler dans les liquides de l’oreille interne et y demeurer plusieurs années en fragilisant la cochlée. Un salarié ne devrait pas retourner à son poste de travail après un tel traitement sans renforcer sa protection auditive (bouchons par exemple), à partir d’un niveau moyen de bruit de 80 dB(A) pendant 8 heures.
Cette recommandation ne peut être faite que si le prescripteur connaît l’exposition professionnelle du patient et que, réciproquement, le médecin du travail est informé du traitement.
Ainsi, les sources professionnelles et extraprofessionnelles sont à considérer comme un continuum et non de manière distincte. Un dialogue plus étroit entre médecin du travail et généraliste permettrait d’éviter nombre de situations à risque ! Parler « prévention » est toujours plus facile qu’annoncer un diagnostic de surdité…

* Définition selon le tableau 42 des maladies professionnelles.3 ** dB HL (hearing level) niveau en dB prenant comme référence (0dB HL) le seuil de perception auditif médian d’une population otologiquement normale de 18 à 25 ans

Encadre

1. Grossesse et bruit : quel risque pour le fœtus ?

En France, de nombreuses femmes enceintes sont susceptibles d’être exposées au travail à des niveaux élevés de bruit. Si l’employeur a l’obligation de reclasser la salariée ayant un poste à risque4 (produits chimiques reprotoxiques, cancérogènes, tératogènes, plomb métallique et ses composés, rubéole, toxoplasme, milieu hyperbare), il n’est nullement fait mention des nuisances sonores. Pourtant, des niveaux élevés de bruits riches en basses fréquences peuvent avoir des effets délétères sur l’appareil auditif de l’enfant à naître. En effet, le fœtus, qui perçoit les stimulus auditifs à partir du 6e mois de grossesse, n’est absolument pas protégé par son environnement liquidien ; bien au contraire, celui-ci peut même amplifier les basses fréquences, les plus traumatisantes pour l’oreille en développement. Une vaste étude de cohorte suédoise a d’ailleurs mis en évidence un risque auditif accru chez les enfants de mères ayant été exposées à des bruits de forte intensité.5

Compte tenu de ces résultats et de l’application du principe de précaution, il faut conseiller aux femmes d’éviter autant que possible l’exposition au bruit durant le troisième trimestre de la grossesse, au travail comme lors des loisirs.

Encadre

2. Atteinte auditive provoquée par les bruits lésionnels*

Hypoacousie de perception par lésion cochléaire irréversible, accompagnée ou non d’acouphènes.

Cette hypoacousie est caractérisée par un déficit audiométrique bilatéral, le plus souvent symétrique et affectant préférentiellement les fréquences élevées.

Le diagnostic est établi :

Ces examens doivent être réalisés en cabine insonorisée, avec un audiomètre calibré.

Cette audiométrie diagnostique est réalisée après une cessation d’exposition au bruit lésionnel d’au moins 3 jours et doit faire apparaître sur la meilleure oreille un déficit d’au moins 35 dB HL**. Ce dernier est la moyenne des déficits mesurés sur les fréquences 500, 1 000, 2 000 et 4 000 hertz.

Aucune aggravation de cette surdité professionnelle ne peut être prise en compte, sauf en cas de nouvelle exposition au bruit lésionnel.

* Définition selon le tableau 42 des maladies professionnelles.3 ** dB HL (hearing level) niveau en dB prenant comme référence (0dB HL) le seuil de perception auditif médian d’une population otologiquement normale de 18 à 25 ans
Références
1. Shield B. Evaluation of the Social and Economic Costs of hearing Impairment.Report. London: Brunel University; 2019. https://bit.ly/380fCL6
2. Ministère du Travail, DARES. Comment ont évolué les expositions des salariés du secteur privé aux risques professionnels sur les vingt dernières années ? Septembre 2019. https://bit.ly/3c4hZQ8
3. Inrs. Régime général tableau 42. Atteinte auditive provoquée par les bruits lésionnels. https://bit.ly/3a1tqX2
4. Ministère du Travail. La protection des femmes enceintes et les risques liés à la grossesse. Janvier 2009. https://bit.ly/399Vffx
5. Selander J, Albin M, Rosenhall U, et al. Maternal occupational exposure to noise during pregnancy and hearing dysfunction in children: a nationwide prospective cohort study in Sweden. Environ Health Perspect 2016;124:855-60.
6. Breglio AM, Rusheen AE, Shide ED, et al. Cisplatin is retained in the cochlea indefinitely following chemo­therapy. Nature Commun 2017;8:1654.

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Encadrés
essentiel

Les expositions au bruit doivent être considérées dans leur globalité.

ou la rendre plus vulnérable au bruit.

pour améliorer la prévention.