Prévention des bronchiolites par nirsévimab au cabinet : quelles modalités pratiques ?

En France, la bronchiolite à VRS est l’une des premières causes d’hospitalisation des nourrissons âgés de moins d’un an durant la saison hivernale. 

En prévention, outre les mesures d’hygiène simples (lavage des mains, port du masque, réduction des contacts en dehors du cercle familial proche…), deux anticorps monoclonaux anti-VRS sont aujourd’hui disponibles.

Le palivizumab (Synagis), utilisé depuis plus de 20 ans en France sous forme d’injection mensuelle pendant la période épidémique, est indiqué chez les enfants à haut risque : nés à 35 semaines d’âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l’épidémie saisonnière à VRS ; et chez les enfants de moins de 2 ans qui ont nécessité́ un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois ou atteints d’une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique. 

Le nirsévimab (Beyfortus) dispose d’une AMM européenne depuis octobre 2022 dans une indication plus large : la prévention des infections des voies respiratoires inférieures causées par le VRS chez tous les nouveau-nés et les nourrissons pendant leur première saison de circulation du VRS. Après l’avis favorable de la HAS, la campagne d’immunisation se déroulera du 15 septembre jusqu’à la fin de période épidémique.

Selon les experts d’Infovac « nous devons tous concourir à atteindre des couvertures suffisantes afin d’obtenir un fort impact pour les nourrissons et la santé publique ».

D’après l’étude Melody, le nirsévimab permettrait de réduire de 70 % à 74 % le risque d’infections respiratoires basses à VRS. Les données préliminaires de l’essai Harmonie indiquent aussi une diminution des hospitalisations de l’ordre de 83 % chez les enfants nés à terme (et de 78 % chez les prématurés dans une étude de phase IIb), mais ces résultats n’ont pas encore été publiés. La durée de protection des nourrissons serait d’au moins 5 mois. Toutefois, il manque encore des données concernant l’impact sur la morbidité, les durées d’hospitalisation, les transferts en unité de soins intensifs, la mortalité. La Commission de la transparence a donc estimé que le nirsévimab a un service médical rendu (SMR) faible, au même titre que le palivizumab, chez les nourrissons éligibles à ce dernier et qu’il apporte une amélioration du SMR (mineure :ASMR IV) dans la prévention des infections au VRS chez les nourrissons avec ou sans facteurs de risque non éligibles au palivizumab. Elle s’est prononcée favorable à son remboursement le 19 juillet 2023.

Les effets indésirables les plus fréquents sont la survenue d’une fièvre dans les 7 jours suivant l’injection et d’une éruption cutanée dans les 14 jours. Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté dans les études cliniques. Ces effets indésirables ont été recensés chez 2 966 nourrissons (nés à terme ou prématurés d’âge gestationnel ≥ 29 semaines) ayant reçu du nirsévimab dans le cadre d’essais cliniques. Cet effectif relativement faible souligne l’intérêt des données futures de pharmacovigilance.

Le nirsévimab a une indication chez tous les nourrissons dans leur première saison d’exposition au VRS. Cette année sont donc éligibles tous les enfants nés depuis le 6 février 2023 en métropole (les spécificités ultramarines sont en cours d’instruction).

Cette injection sera réalisée :

• à la naissance en maternité pour les enfants nés entre le 15 septembre 2023 et la fin de la circulation épidémique VRS ;
• dans des cabinets de médecine générale, de pédiatrie, PMI, centres de santé pendant la période épidémique pour les enfants âgés de moins d’un an (s’ils n’ont pas été vaccinés en maternité).

Le risque de survenue de formes graves (conduisant à l’hospitalisation) n’étant pas le même pour tous, une hiérarchisation des priorités peut être proposée selon les experts d’Infovac :

1. Prématurés, quel que soit leur terme, et nourrissons vulnérables avec comorbidités tels qu’ils sont définis dans l’avis de la HAS : certaines cardiopathies congénitales, maladies pulmonaires chroniques…
2. Tous les enfants nés durant la période épidémique (le plus possible). En pratique, dès que le médicament sera disponible, si possible avant leur sortie de maternité.
3. Enfants de moins de 6 mois au début de la saison VRS (qui débute habituellement en octobre-novembre).
4. Tous les nourrissons nés après la fin de la dernière saison épidémique (officiellement le 6 février 2023).

Le nirsévimab devra être prescrit par un médecin et commandé par les parents, y compris pour les enfants consultant en PMI ou en centre de vaccination. La prescription médicale pourra se faire à partir de mi-septembre 2023, sur ordonnance classique. Elle peut être concomitante à la prescription de traitement ou vaccins du calendrier vaccinal. Le produit n’étant pas disponible immédiatement en pharmacie d’officine, les parents devront le commander puis le retirer après un délai de livraison estimé à 3-4 jours.

Deux dosages en seringue préremplie sont disponibles : 50 mg (0,5 mL) pour les enfants pesant moins de 5 kg et 100 mg (1 mL) pour les enfants de 5 kg ou plus (piston violet pour le 0,5 mL, piston bleu clair pour le 1 mL).

La solution doit être conservée au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Une fois sortie du réfrigérateur, elle doit être protégée de la lumière et utilisée dans les 8 heures.

Injection unique par voie IM dans la cuisse (muscle vaste externe). Si exceptionnellement ce n’est pas possible (plâtre par exemple) : en fonction du poids, faire l’injection dans le quadrant supérieur et externe de la fesse ou dans le deltoïde.

Dans le carnet de santé, indiquer son administration dans la page, « statut clinique ou immunitaire pour les maladies à prévention vaccinale ». La dose, le lot, le site, la date d’administration et la signature du professionnel de santé doivent y figurer.

Le nirsévimab peut être administré avec tous les vaccins de l’enfance et ne nécessite pas de délai entre son injection et l’injection d’un autre vaccin. 

Si un vaccin doit être réalisé sur la même cuisse, respecter un intervalle de 2,5 cm (un pouce) comme cela est habituellement recommandé. Toutefois, l’expérience est encore limitée en matière d’administration concomitante avec des vaccins. 

L’injection n’est pas recommandée en cas de fièvre ou d’épisode infectieux aigu modérée à sévère en cours, ni après un épisode d’infection documentée à VRS.

Une hypersensibilité connue à un des composants du médicament est une contre-indication à son administration. 

Il existe deux précautions d’emploi : la thrombopénie ou les troubles de la coagulation (comme pour toutes les injections IM).

Pour la saison 2023-2024, il est prévu que ce produit soit pris en charge à 100%.