Prévention primaire par la nutrition chez l’adulte et chez l’enfant

Depuis des décennies, les maladies chroniques sont la principale cause de morbidité et de mortalité en France. Chaque année, plus de 1 demi-­million de personnes en meurent. Bien que liées au vieillissement de la population, ces maladies trouvent leur origine principale dans notre mode de vie, dont la nutrition fait partie. La nutrition, qui intègre l’alimentation et l’activité physique, est ainsi responsable d’un cinquième des décès dus aux maladies chroniques ; elle constitue donc une composante essentielle de leur prévention primaire.

L’alimentation représente un facteur de risque et de protection majeur d’un large ensemble de maladies non transmissibles.
 

Un facteur de risque de maladies chroniques établi…

D’après les données du Global Burden of Disease (2019), parmi les facteurs de risque contribuant à la morbidité globale, ceux directement liés à l’alimentation sont responsables, en France, de 16 % des décès et de 6 % du nombre total d’années de vie en bonne santé perdues (disability-adjusted life years, DALY).
Les maladies cardiovasculaires, certains cancers et le diabète sont les principales causes de décès attribuables à des facteurs de risque liés à l’alimentation. Par exemple, en 2019, 53 % des décès dus à une maladie coronarienne et 23 % des décès par accident vasculaire cérébral étaient attribuables aux facteurs de risque diététiques (fig. 1).
L’alimentation, qui agit en interrelation avec des facteurs génétiques et environnementaux, est également mise en cause dans les prévalences élevées de surcharge pondérale (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 25 kg/m²) et d’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²). Or l’obésité a pour principales conséquences la survenue de diabète de type 2, d’hypertension artérielle, d’athérosclérose, de dyslipidémie, ou d’atteintes hépatiques et rénales, troubles bien souvent irréversibles. En 2015, en France, surpoids et obésité touchaient respectivement 49 % et 17 % des adultes, et 17 % et 4 % des enfants (étude Esteban). Ces prévalences étaient stables par rapport à la décennie précédente, mais cette stabilisation reste à confirmer par de prochaines études épidémio­logiques.
Les principaux contributeurs à la morbi-mortalité due à des facteurs diététiques sont une alimentation insuffisante en produits céréaliers complets, fruits, légumineuses, fibres, légumes, et noix et graines ; et riche en viande rouge, viandes transformées, sodium et acide gras trans (fig. 2).
 

... mais modifiable

L’alimentation est un facteur de risque modifiable en amont de l’apparition de maladies. Elle devrait faire l’objet de prévention primaire auprès de toute la population, plus particulièrement aux périodes clés d’acquisition de comportements favorables ou défavorables à la santé que sont l’enfance, l’adolescence et le jeune âge adulte.
Cependant, à ces âges, les prévalences de consommations alimentaires à risque pour la santé et déterminantes de la santé future sont toujours préoccupantes. Les résultats de l’étude Esteban, en 2015, concluaient ainsi à des écarts importants vis-à-vis des recommandations alimentaires chez les enfants de 6 à 17 ans :

• une insuffisance de la consommation en fruits et légumes (les trois quarts des enfants n’atteignaient pas la recommandation d’au moins 5 portions quotidiennes de fruits et légumes) ;
• une insuffisance des apports en fibres (seuls 2 % des enfants consommaient suffisamment de fibres selon le seuil de 25 g/j) ;
• des apports insuffisants en produits laitiers et calcium (les deux tiers des enfants se trouvaient en dessous des recommandations de consommation de produits laitiers, et plus de 2 sur 3 n’atteignaient pas les apports nutritionnels conseillés en calcium) ;
• un excès de consommation de sucres simples (deux tiers des enfants avaient des apports en glucides simples issus des produits sucrés trop élevés, et plus d’un tiers consommaient plus d’un demi-verre de boissons sucrées par jour) ;
• un excès de sel (plus de la moitié des enfants consommaient plus de 6 g de sel par jour) ;
• un excès d’apport en acides gras saturés (AGS) [seulement 16 % des enfants suivaient les recommandations d’apports en AGS].

Ces constats sont proches de ceux observés chez les adultes.
 

L’alimentation est multidimensionnelle

L’alimentation comporte de multiples dimensions, dont il est nécessaire de tenir compte en matière de prévention primaire : valeurs nutritionnelles, groupes d’aliments favorables ou à risque pour la santé, modes (« régimes ») alimentaires, comportements en lien avec l’alimentation (rythme des repas, par exemple), aspects socioculturels, coût des aliments… La prévention par l’alimentation doit ainsi aborder ces différentes facettes de manière complémentaire. Les recommandations sur l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité (2019), fondées sur l’observation de la situation dans la population française, prennent en compte toutes ces dimensions.
 

Identifier les groupes à risque

La situation nutritionnelle de la population française est, en moyenne, moins défavorable que celle d’autres pays européens. Pour autant, elle peut largement être améliorée. En particulier, les inégalités sociales ont augmenté entre les deux dernières enquêtes nationales (2006 et 2015) : les consommations alimentaires se sont globalement dégradées parmi les personnes les moins diplômées. Par exemple, la consommation de produits sucrés chez les femmes les moins diplômées s’est accrue. Et si certaines inégalités se sont estompées, c’est le fait d’une dégradation des consommations chez les plus diplômés. Notamment l’adéquation aux recommandations pour les consommations de fruits et légumes a diminué chez les garçons issus des ménages les plus éduqués, de même que celle relative aux apports en lipides totaux chez les adultes les plus diplômés. Des inégalités sont également visibles lorsque l’on s’intéresse à l’état de santé nutritionnel : la prévalence de surpoids chez les enfants est la plus élevée chez ceux issus d’un ménage moins diplômé. En complément d’actions destinées à l’ensemble de la population, il est donc essentiel d’identifier les groupes à risque, d’adapter les messages et la communication, et de favoriser des environnements favorables à la santé auprès des groupes les plus en difficulté.

« Une alimentation favorable à la santé contribue, de manière durable, au bien-être physique, mental et social de chacun. Elle doit assurer la sécurité alimentaire et ainsi préserver la santé de la population dans son environnement et son contexte culturel » (Conseil national de l’alimentation).
D’un point de vue nutritionnel, l’alimentation doit fournir à l’organisme suffisamment d’énergie, de macronutriments (protéines, lipides, glucides) et de micro­nutriments (vitamines, minéraux…) pour en couvrir les besoins. Il s’agit des besoins nutritionnels, c’est-à-dire la quantité moyenne individuelle et quotidienne nécessaire pour assurer le fonctionnement de l’organisme. Ils varient selon l’âge, l’activité physique, la sédentarité, l’état physiologique et les déterminants génétiques.
Les apports nutritionnels conseillés (ANC) correspondent à la quantité de nutriments nécessaires à la couverture des besoins physiologiques de 97,5 % des individus d’une population. Ils sont à considérer comme un repère pour la population, dans une démarche de santé publique.
Comme évoqué précédemment, l’alimentation est aussi approchée en groupes d’aliments, selon leur nature et leurs modes de consommation. Longtemps, les recommandations nutritionnelles visaient essentiellement à garantir les apports en nutriments nécessaires à la couverture des besoins, par l’équilibre entre les différents groupes d’aliments. Ces dernières décennies ont vu cette approche révisée par l’accumulation de connaissances sur les relations entre aliments et santé, dans une vision plus globale. C’est ainsi que, dorénavant, les recommandations reposent sur les aliments (Food-Based Dietary Guidelines) et ne sont plus seulement centrées sur les nutriments.
 

Élaboration des recommandations

En France, depuis 2001, le Programme national nutrition santé (PNNS) cible les déterminants majeurs de la santé de la population que sont l’alimentation et l’activité physique. Dans ce cadre, des recommandations sur l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité ont été émises puis actualisées en 2019. Elles synthétisent les connaissances scientifiques sur les liens entre nutrition et santé, complétées de celles sur l’évolution des modes de vie et de consommation. Depuis 2019, elles donnent davantage de place à certains aliments tels que les fruits à coque, les féculents complets ou les légumes secs. Elles intègrent également la notion de durabilité, font référence au Nutri-­Score et distinguent activité physique et sédentarité. Elles sont formulées de manière « facilement compréhensible, acceptable et appropriable par le plus grand nombre ».
Des recommandations simplifiées, s’adressant aux adultes les plus éloignés ou « réfractaires » aux recommandations, ainsi que des recommandations plus détaillées sont disponibles. Elles ont pour but d’inciter la population à adopter un mode de vie favorable à la santé, en faisant les meilleurs choix alimentaires et en étant plus active. À ces recommandations (tableau 1) s’ajoutent des conseils plus généraux mais néanmoins cruciaux : prendre plaisir à manger en privilégiant la variété et en prenant le temps de déguster ; faire attention aux quantités et à la taille des portions consommées.
Chez les adultes de plus de 75 ans, l’appétit, le goût et la sensation de soif diminuent avec l’âge, de même que la force et la masse musculaires. C’est pourquoi la prévention en matière de nutrition dans ce groupe d’âge devrait également passer par deux impératifs :

• la prévention de la déshydratation en dépistant ses signes (bouche sèche, peau fripée, constipation, diarrhée, vomissements, asthénie, oligurie…) et en incitant à boire entre 1 et 1,5 litre d’eau, d’eau aromatisée, de boissons chaudes, de lait, de potages… par jour ;
• la prévention de la dénutrition en repérant ses signes (diminution des apports alimentaires, perte d’appétit, perte de poids ou d’IMC, vêtements devenus trop grands, hypoalbuminémie…), en privilégiant une alimentation riche en calcium et en protéines et en stimulant l’appétit, par exemple par l’ajout d’épices, herbes et condiments. La prévention de la sarcopénie (perte de force et de masse musculaires) passe également par une activité physique régulière et une réduction de la sédentarité.

Les femmes projetant une grossesse ou déjà enceintes doivent, quant à elles, prendre une supplémentation en acide folique (vitamine B9) et avoir une alimentation variée, conforme aux recommandations pour tous les adultes. Les conseils et précautions en matière de sécurité alimentaire sont disponibles sur le site www.mangerbouger.fr

L’enfance, entre 3 et 11 ans, correspond à une phase de croissance et d’apprentissages intenses. Des recommandations alimentaires spécifiques ont été formulées pour en tenir compte et aider les plus jeunes à acquérir des habitudes favorables pour leur vie entière. Pendant l’adolescence, période de bouleversements biologiques et de transition vers une vie sociale adulte, les recommandations sont les mêmes que celles des enfants, mais en tenant compte de certaines spécificités (par exemple, la consommation de fast-food) [tableau 2].
 

Accompagner les changements d’habitudes alimentaires

Les dernières recommandations sont formulées sous forme de messages courts, simples et accessibles. Inspirées d’initiatives d’autres pays et ayant fait l’objet d’études qualitatives, elles sont classées en « Augmenter », « Aller vers » et « Réduire » (tableau 1). Ainsi, elles peuvent facilement être utilisées par les professionnels de santé pour apporter des conseils simples, concrets et adaptés à chaque patient. De tels changements, lorsqu’ils sont nécessaires, doivent être encouragés, accompagnés et progressifs.

Un ensemble d’outils ont été développés par Santé publique France pour accompagner la diffusion et l’appropriation des recommandations, et sont disponibles sur le site www.mangerbouger.fr. Les ressources y sont adaptées aux différentes périodes de la vie ; elles intègrent la notion de plaisir et mobilisent des messages positifs. Des contenus et conseils pratiques sont fournis, y compris concernant la compréhension de l’information nutritionnelle. La question du coût lors de l’achat de produits alimentaires est également prise en compte. Une partie est dédiée à l’activité physique et à son évaluation.

Le Nutri-Score est un logo apposé sur la face avant des emballages des produits alimentaires manufacturés. Il vise à faciliter la compréhension des valeurs nutritionnelles – obligatoirement présentes mais peu aisées à déchif­frer – par le consommateur et à lui permettre des comparaisons entre produits d’une même gamme lors de ses achats.
Il est constitué de cinq valeurs allant de A (vert foncé) à E (orange foncé) selon la qualité nutritionnelle du produit alimentaire. L’attribution de cette valeur est fondée sur un score prenant en compte la teneur en éléments à limiter (densité énergétique, sucres simples, acides gras saturés et sel) et la teneur de ceux à favoriser (fibres, protéines, et fruits, légumes, légumineuses, oléagineux, huile d’olive, colza et noix), pour 100 g de produit. Un algorithme permet d’attribuer une lettre au produit, sans toutefois favoriser un aliment qui, par exemple, serait riche en éléments défavorables, mais que la teneur élevée en protéines classerait de façon favorable.
Le Nutri-Score a été officiellement adopté par le gouvernement français et par d’autres pays voisins comme système d’information nutritionnelle simplifié. Sur base uniquement volontaire à ce stade, de nombreux industriels et distributeurs en ont déjà adopté l’utilisation.
Au niveau européen, un tel système d’information sera obligatoire fin 2022, ses modalités exactes devant encore être définies. L’utilisation généralisée de cette approche contribue, en effet, à une meilleure information nutritionnelle de la population, de manière scientifiquement prouvée, et s’inscrit dans une approche complémentaire de prévention par la nutrition.

L’activité physique désigne tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques et nécessitant une dépense d’énergie ; elle ne se limite pas à la pratique sportive puisqu’elle comprend les déplacements, les loisirs autres que le sport, les tâches domestiques…

Les enjeux de santé publique

L’activité physique est susceptible de contribuer à la prévention de nombreuses maladies. Cet effet favorable prévaut largement sur les risques qu’elle pourrait engendrer (fracture, lésion, surmenage des articulations…). En effet, la pratique régulière d’activité physique peut, entre autres, limiter les risques de maladies chroniques et de démence, améliorer les capacités cardiorespiratoires et la condition physique, prévenir l’ostéoporose, et influencer positivement la santé mentale, notamment en réduisant les symptômes d’anxiété et de dépression.
A contrario, l’absence d’activité physique, qualifiée d’inactivité physique lorsque le niveau est inférieur aux recommandations, est responsable de centaines de milliers (1 %) d’années de vie en bonne santé perdues (DALY) et de près de dizaines de milliers (2,5 %) de décès en France chaque année, chiffre qui ne cesse d’augmenter depuis dix ans. Bien que la part de la morbi-mortalité attribuable à l’alimentation soit plus importante, l’inactivité physique est, en matière de comportement, le quatrième facteur de risque de décès et le sixième du nombre d’années de vie en bonne santé perdues.
Les principales causes de décès attribuables à l’inactivité physique sont identiques à celles de l’alimentation : les maladies cardiovasculaires, certains cancers et le diabète. Par exemple, 16 % des décès dus au diabète étaient attribuables au seul fait d’être inactif en 2019 en France (fig. 1).
L’inactivité physique est encore plus préjudiciable à la santé si elle est associée à des temps sédentaires longs. La sédentarité se réfère à tout comportement d’éveil caractérisé par une dépense énergétique quasi nulle en position assise ou allongée. Souvent confondues, l’inactivité physique et la sédentarité sont pourtant deux réalités différentes, soulignées par ces définitions. Par ailleurs, si les effets néfastes de la sédentarité sur la santé sont similaires à ceux de l’inactivité physique (obésité, maladies cardiovasculaires, cancer…), les méfaits de la sédentarité ne sont pas compensés par une activité physique adéquate. En effet, indépendamment du niveau d’activité physique, la sédentarité augmente considérablement le risque de décès dû à une maladie chronique. Aujourd’hui, la proportion de la population ayant un mode de vie sédentaire est telle que la sédentarité est considérée comme le « nouveau tabagisme » en matière d’impact absolu sur la mortalité. Enfin, la sédentarité est souvent couplée à une alimentation défavorable à la santé, elle-même étant, comme détaillé par ailleurs, un facteur de risque majeur de maladies chroniques.

Recommandations nationales

Bien qu’une pratique même minime soit déjà bénéfique pour la santé, il est recommandé aux adultes de pratiquer trente minutes d’activité physique d’endurance, d’intensité modérée à élevée, au moins cinq jours par semaine pour obtenir les meilleurs résultats. Cette activité minimale devrait être accompagnée d’activités de renforcement musculaire une ou deux fois par semaine, et d’exercices de souplesse deux ou trois fois par semaine. En parallèle, il est recommandé de ne pas rester assis trop longtemps, en marchant quelques minutes toutes les deux heures au moins. Des recommandations similaires sont émises pour les personnes âgées, avec un accent particulier sur les activités d’équilibre à pratiquer au moins deux fois par semaine, dans le but de diminuer les risques de chute, et de maintenir l’autonomie et la qualité de vie.
Chez les enfants et adolescents, il est recommandé de pratiquer au moins une heure d’activité physique d’intensité modérée à élevée par jour, ce qui peut être réalisé pendant les récréations et les activités extrascolaires (vélo, sport, jeux…). Cette activité doit intégrer, au moins trois fois par semaine, des activités d’aérobie d’intensité élevée et des activités de renforcement musculaire et de souplesse. Comme chez les adultes, les comportements sédentaires, comme regarder la télévision ou jouer à des jeux vidéo, sont à limiter autant que possible.

Identifier les groupes à risques

Alors que les enjeux de santé publique sont indéniables, les prévalences d’inactivité et de sédentarité en France sont alarmantes. En 2015, 1 enfant sur 6 était inactif, et les adolescents et adultes étaient pour un tiers considérés comme tels. En parallèle, la sédentarité augmente avec l’âge, avec près de la moitié des enfants, les trois quarts des adolescents et presque la totalité des adultes considérés comme sédentaires. Si la proportion de la population inactive est restée stable entre 2006 et 2015, la prévalence de la sédentarité a augmenté de 50 % dans tous les groupes de la population entre 2006 et 2015. En raison des divers confinements et de la prescription du télétravail lors de la pandémie de Covid-19, les prévalences actuelles sont susceptibles d’être encore plus élevées.
Comme pour tout comportement modifiable, au moins en théorie, il existe des disparités de genre et de niveau d’éducation au sein de la population. Alors que les femmes sont un peu moins sédentaires que les hommes, elles sont aussi moins actives. Si les disparités de genre se sont réduites pour la sédentarité entre 2006 et 2015 en France, elles se sont creusées pour l’activité physique durant la même période. De la même manière, les adolescentes sont moins actives et moins sédentaires que leurs homologues masculins.
Peu de différences d’activité physique et de sédentarité sont rapportées selon le niveau d’éducation chez les adultes ; néanmoins, les enfants et les adolescents issus d’un ménage plus diplômé sont proportionnellement moins nombreux à être inactifs et sédentaires que ceux issus d’un ménage moins diplômé.
Dès lors, la sensibilisation à la pratique de l’activité physique devrait prendre en compte les caractéristiques des sous-populations pour proposer des changements adaptés selon les contraintes personnelles, professionnelles, physiques… Tout comme pour l’alimentation, un accent particulier doit être mis sur les enfants et les adolescents, dont les comportements façonnent le futur. Cette sensibilisation est également très importante pour les personnes âgées, dans la mesure où elle garantit leur indépendance physique et contribue à la prévention de la perte osseuse liée à l’âge.

Il existe de nombreuses occasions pour pratiquer une activité physique et ainsi atteindre les objectifs recommandés. Elles sont regroupées en domaines : les loisirs, les déplacements actifs et les activités domestiques.
Quel que soit le domaine, l’activité physique se caractérise selon son type et son intensité. Quatre types d’activité physique peuvent être distingués selon les effets produits sur l’organisme : les activités d’endurance, de renforcement musculaire, de souplesse et d’équilibre (tableau 3).
Les différentes activités physiques peuvent également être caractérisées selon leur intensité, estimée en équivalent métabolique d’une tâche (MET, pour metabolic equivalent of task), qui est un multiple de l’énergie dépensée au repos (tableau 4).
La prescription du type et de l’intensité de l’activité physique doit se faire au cas par cas et de façon adaptée à la santé actuelle du patient et à ses préférences.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour évaluer l’activité physique, chacune ayant ses avantages et ses limites. On distingue usuellement les méthodes subjectives (comme les questionnaires) des méthodes objectives (tels que les appareils). Seules les méthodes principales dédiées à une pratique médicale sont ici présentées.
 

Questionnaires

L’activité physique peut être évaluée au moyen de questionnaires auto-administrés ou remplis lors d’une consultation médicale.
Le questionnaire de Marshall permet de repérer rapidement les patients inactifs grâce à deux questions qui portent sur la fréquence d’une activité physique modérée, et celle d’une activité physique intense.
Pour une évaluation approfondie de l’activité physique, comme de la sédentarité, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande d’utiliser le Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ), développé par l’Organisation mondiale de la santé. Cet autoquestionnaire est composé de seize questions qui portent sur l’intensité et la fréquence pour chaque domaine d’activité physique pratiquée. Il peut être facilement complété par le patient sur le site www.mangerbouger.fr, où chaque terme spécifique est expliqué. Une évaluation globale du niveau de l’activité physique et de la sédentarité est alors proposée, et des conseils généraux (qui ne remplacent pas ceux du médecin) sont donnés en fonction des résultats.
Si ces questionnaires comportent une facilité d’administration, ils présentent l’inconvénient d’être particulièrement sujets à un biais de désirabilité sociale, qui se définit comme la tendance à se présenter sous un jour favorable, selon des normes collectives ou selon ce que l’on suppose être attendu.
 

Journal d’activité physique

Suivant le même principe que le carnet alimentaire, les individus inscrivent dans un journal toutes les activités physiques pratiquées pendant plusieurs jours. Cette méthode pallie certaines limites des questionnaires, telles que les erreurs de rappel grâce au remplissage en temps réel. Le journal permet également d’obtenir des données très détaillées sur les activités physiques pratiquées. À l’instar des journaux alimentaires, ils sont utiles pour faire prendre conscience du faible niveau d’activité physique et de la longue durée de la sédentarité. Toutefois, une surdéclaration des activités peut être observée. Cette méthode peut mener à une modification de l’activité physique, mais elle ne perdure généralement pas au-delà de la période de remplissage.
 

Appareils

Divers appareils plus ou moins complexes, spécialisés et onéreux, permettent de mesurer l’activité physique de manière objective. L’évolution constante des technologies rend ces appareils de plus en plus précis, simples d’utilisation et de moins en moins intrusifs. De nombreux appareils grand public intègrent aujourd’hui plusieurs types de dispositifs permettant de mesurer différents types de données, avec une fiabilité toutefois variable. Par exemple, la plupart des montres dites « intelligentes » ou « connectées » comportent un podomètre qui permet de compter le nombre de pas (via un accéléromètre) ainsi qu’un cardiofréquencemètre pour mesurer le rythme cardiaque (par un capteur photopléthysmographique, ou PPG). Le caractère non intrusif d’un tel appareil rend possible son port quasi permanent et assure une collecte fiable d’informations relatives à l’activité physique. Les appareils actuels permettent l’enregistrement des données, leur traitement et leur transmission vers des dispositifs portables ou directement à un professionnel de santé. La combinaison de ces évaluations permet d’obtenir une estimation raisonnable du nombre de pas réalisés en une journée, mais aussi de la durée de l’activité, son intensité, sa fréquence, voire le calcul de la dépense énergétique liée aux différentes activités lorsque le poids et la taille de l’utilisateur sont renseignés et combinés aux mesures de distances parcourues, des pas et du rythme cardiaque.
L’utilisation d’appareils peut être complémentaire ou faciliter les méthodes déclaratives. Par exemple, de nombreuses applications pour smartphones permettent de tenir un journal précis d’activité physique et d’alimentation, tout en y associant et combinant les données provenant d’une montre connectée et mesurées pendant ces activités.

La nutrition est un déterminant majeur des maladies chroniques et constitue le fondement d’un vieillissement actif et en bonne santé. À tout âge, les effets de l’alimentation, de l’activité physique et de la sédentarité sont majeurs, soulignant l’importance de la prévention primaire dès le plus jeune âge. Pour de nombreuses et diverses raisons, et malgré une communication régulière sur les comportements nutritionnels à privilégier, les changements de comportements s’avèrent difficiles. Pour faciliter ce changement et assurer sa pérennité, le discours doit être individualisé (âge, motivation, connaissances, préférences du patient), et un accompagnement sur le long terme doit être assuré.