Principaux diagnostics différentiels de l'appendicite aiguë

Le diagnostic d'appendicite aiguë peut être extrêmement simple dans les formes typiques latéro-­cæcales de l'adulte : défense en fosse iliaque droite, associée à une fièvre supérieure à 38,5 °C, une élévation de la CRP et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Toutefois, le polymorphisme des symptômes rencontrés en fonction des formes anatomiques d'appendicite aiguë rend le diagnostic de certitude plus complexe qu'il n'y paraît. Il est alors essentiel de réaliser quelques examens complémentaires afin d'éliminer les principaux diagnostics différentiels.

Ce sont les diagnostics différentiels essentiels des appendicites aiguës pelviennes et rétro-cæcales. Ils justifient la réalisation systématique d'une bandelette urinaire (BU) voire d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) devant tout syndrome appendiculaire.
Dans la pyélonéphrite aiguë, la présence de signes fonctionnels urinaires (pyurie, brûlures mictionnelles) et d'une leucocyturie à la BU rétablit le diagnostic.
Lors d'une colique néphrétique, les douleurs lombaires paroxystiques, l'agitation du malade, la douleur provoquée à l'ébranlement des fosses lombaires, ainsi que la présence d'une hématurie microscopique à la BU et l'absence de syndrome infectieux permettent d'éliminer le diagnostic d'appendicite aiguë.

Toute jeune femme en période d'activité génitale, consultant pour une douleur abdominale, doit avoir systématiquement un dosage plasmatique de bêta-HCG afin d'éliminer une grossesse extra-utérine (source des douleurs) ou intra-utérine (contre-indication à la réalisation, en première intention, d'une tomodensitométrie abdomino-pelvienne).
Le diagnostic de salpingite aiguë est évoqué devant des pertes vaginales et une douleur à la mobilisation utérine et à la palpation d'une ou des annexes au toucher vaginal. L'échographie pelvienne peut mettre en évidence un pyosalpynx, ou un épanchement du cul-de-sac de Douglas, ainsi qu'un appendice sain. Il est à noter qu'une échographie pelvienne normale ne peut éliminer le diagnostic de salpingite aiguë.
Des douleurs hypogastriques chez la femme en période d'activité génitale peuvent également faire évoquer le diagnostic de torsion de kyste ovarien ou de nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin, qui est confirmé ou infirmé par l'échographie pelvienne.

Devant des douleurs de l'hypochondre droit liées à une appendicite sous-hépatique, les diagnostics de cholécystite aiguë et d’hépatite aiguë virale sont à évoquer. Un signe de Murphy positif et une paroi vésiculaire épaissie à l'échographie (supérieure à 4 mm) permettent alors d'affirmer le diagnostic de cholécystite aiguë, alors qu'un bilan hépatique modifié (cytolyse supérieure à 3 fois la normale) oriente vers une hépatite aiguë virale.

Un diagnostic différentiel classique de l'appendicite aiguë latéro-cæcale de l'adulte est l'ulcère gastro-duodénal perforé. Ce diagnostic est volontiers évoqué devant une douleur brutale épigastrique (plutôt que périombilicale), apparue à distance d'un repas, migrant vers la fosse iliaque droite et la région hypogastrique, associée à un sepsis sévère (fièvre supérieure à 39°C). La tomodensitométrie abdomino-pelvienne permet de confirmer le diagnostic en mettant en évidence un pneumopéritoine (et des bulles d'air extra digestives, généralement dans le hile hépatique) associé à un épanchement intra-abdominal et à un appendice sain.

Chez l'enfant, devant un syndrome appendiculaire, les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont l'adénolymphite mésentérique et l'invagination intestinale aiguë.
Les arguments faisant suspecter le diagnostic d'adénolymphite mésentérique sont une douleur de la fosse iliaque droite sans véritable défense, une fièvre élevée (supérieure à 39°C) et surtout un antécédent de rhinopharyngite dans la semaine précédant les symptômes. L'échographie abdominale (plutôt que le scanner chez l'enfant) met en évidence des adénopathies du mésentère de la dernière anse grêle et un appendice sain.
L'invagination intestinale aiguë est évoquée devant une douleur d'apparition brutale, associée à des diarrhées et des rectorragies. La présence d’un « boudin d'invagination » en fosse iliaque droite à l'examen clinique et à l'échographie abdominale confirme ce diagnostic.
Chez l'adulte, devant toute douleur de la fosse iliaque droite, on évoque une tumeur du cæcum abcédée, surtout chez le patient de plus de 40 ans avec, depuis quelques temps, un méléna et/ou des rectorragies, un amaigrissement, voire une altération de l'état général. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne oriente le diagnostic devant une masse du cæcum ou du côlon droit et un appendice sain. Une coloscopie est ensuite prescrite pour confirmer le diagnostic.
Le diagnostic différentiel rare de diverticulite du cæcum ou du côlon droit doit également être évoqué devant une inflammation du bas fond cæcal et/ou de la dernière anse grêle, associée à un appendice aéré, à parois fines, sans augmentation de taille. Le scanner abdomino-pelvien permet de faire le diagnostic positif alors que l’échographie abdominale peut parfois évoquer à tort une appendicite aiguë.
Enfin, il faut toujours penser au mucocèle appendiculaire, tumeur de l'appendice dont la symptomatologie est identique à celle d’une appendicite aiguë. Le diagnostic de certitude est porté à l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire, mais peut être évoqué devant un appendice très distendu au scanner abdomino-pelvien.