Principes généraux de prescription et de surveillance des psychotropes

En France, une personne sur quatre consomme ponctuellement des traitements psychotropes, et une sur dix régulièrement. Les psychotropes font partie des traitements les plus prescrits en France, mais leurs règles de prescription ne sont souvent que partiellement respectées. Une bonne connaissance de leurs effets thérapeutiques et indésirables attendus et de leurs règles de prescription est indispensable.
Le terme psychotrope définit une grande classe médicamenteuse regroupant toutes les molécules modifiant l’activité mentale. Ces molécules, d’origine naturelle ou chimique, sont réparties en différentes classes en fonction de leur action spécifique. Les principales classes sont les antidépresseurs, les antipsychotiques, les thymorégulateurs, les anxiolytiques, les hypnotiques et les psycho­stimulants.
Les psychotropes doivent être prescrits selon des règles bien définies. Le choix de la molécule s’effectue en fonction des indications, des contre-indications et des interactions médicamenteuses. La prescription s’effectue toujours après un bilan préthérapeutique (clinique et/ou paraclinique) et une information du patient. La prescription doit être évaluée régulièrement, en matière d’efficacité et de tolérance. Pour certaines molécules, le risque d’effets indésirables graves justifie une vigilance accrue. L’éducation thérapeutique du patient est un élément clé de la prescription afin d’optimiser leur utilisation.

L’introduction d’un traitement psycho­trope se fait après avoir posé un diag­nostic précis et défini un objectif thé­rapeutique. Le choix de la classe médicamenteuse dépend de ces deux préalables, auxquels s’ajoutent des éventuelles contre-indications et des interactions médicamenteuses, différentes selon la classe. L’hypersensibilité connue à une molécule est une contre-indication absolue. La grossesse et l’allaitement sont considérés comme des contre-­indications relatives pour la plupart des molécules. Chez la femme en âge de procréer, une grossesse doit donc systématiquement être recherchée, de même que les éventuels moyens contraceptifs utilisés et le désir de grossesse. Une prescription reste possible pour certaines molécules, en accord avec les recommandations du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT).

Avant chaque prescription, un bilan préthérapeutique est obligatoire. Il comprend au minimum un interrogatoire et un examen clinique à la recherche des anté­cédents personnels et familiaux, des comorbidités somatiques et de la prise de traitements concomitante pouvant contre-indiquer une molécule donnée ou être à l’origine d’interactions médi­camenteuses. Selon les cas, il peut être complété par un bilan paraclinique, avec une attention particulière concernant les femmes en âge de procréer pour lesquelles un dosage de bhCG à la recherche d’une grossesse est toujours indiqué.
Le choix de la molécule s’effectue selon le diagnostic et l’objectif thérapeutique. Certaines molécules sont recommandées en première intention. Le prescripteur doit choisir celle qui convient le mieux à un patient donné, en fonction des caractéristiques sémiologiques de l’épisode à traiter, des contre-indications et interactions médicamenteuses, du profil de tolérance de la molécule, des éventuelles prescriptions antérieures et des préférences exprimées par le patient. Un entretien d’information est indispensable avant toute prescription. Il doit comprendre une explication de la pathologie, le bénéfice attendu du traitement, l’évolution prévisible en l’absence de traitement, les différentes molécules envisageables ainsi que leurs effets indésirables potentiels, le délai d’action et la durée prévisible de prescription. Cet entretien permet une décision éclairée du patient et le choix de la molécule la plus appropriée.
Les règles de prescription varient selon les classes. Mais il existe des règles communes : l’introduction en monothérapie, le choix de la voie orale en priorité et l’augmentation progressive des doses en fonction de la réponse clinique et de la tolérance jusqu’à obtention d’une posologie minimale efficace.

La prescription d’un traitement doit systématiquement faire l’objet d’une surveillance, au minimum clinique. Elle comporte l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement. Les effets indésirables, souvent responsables d’une mauvaise observance, doivent être systématiquement recherchés. La plupart des traitements psychotropes entraînent une prise de poids, qu’il faut mesurer régulièrement. Dans certains cas, cette surveillance doit également comprendre un bilan para­clinique (recherche d’apparition d’un syndrome métabolique en cas de prescription d’antipsychotiques, par exemple). Pour certaines classes ou molécules, une vigilance accrue doit être portée à la recherche d’effets indésirables rares mais graves.
En cas d’absence de réponse thérapeutique, le choix thérapeutique ainsi que le diagnostic doivent être réévalués. Des comorbidités sont recherchées et l’observance vérifiée avant de conclure à l’inefficacité d'une molécule.