La priorisation de l’accès aux services de soins critiques est probablement l’une des tâches les plus difficiles pour les médecins intensivistes-réanimateurs. Comment appliquer à la pratique les valeurs et principes qui la gouvernent ? L’âge est-il un critère ?
En service de soins critiques (SC, réanimation et unité de surveillance continue), il faut éviter la surutilisation (acharnement ou obstination déraisonnable) mais aussi la sous-utilisation (perte de chance) et la mauvaise utilisation (refus initial ou réadmission) [fig. 1 ]. Cette question se pose notamment pour les patients âgés, dont la probabilité de décès est plus élevée et l’espérance de vie plus courte que celles des patients plus jeunes.
Il faut respecter les grands principes éthiques de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie mais aussi justice distributive. Ce dernier pilier de l’éthique prend tout son sens en situation de tension sur les lits, comme cela a été observé à l’occasion de la pandémie de Covid-19. Les décisions peuvent être réévaluées avec soit une limitation des traitements au cours du séjour en SC, soit, à l’inverse, une admission secondaire. À cet égard, le terme de tri n’est probablement pas adapté car il suppose une réponse binaire et irrévocable. Ce terme de tri (ou triage chez les Anglo-Saxons) s’applique aux décisions de la médecine de guerre ou de catastrophe, avec la possibilité de renoncer à tenter de sauver un blessé grave sur le champ de bataille. Le terme de priorisation d’accès aux SC est plus adapté car tous les patients sont effectivement pris en charge, même s’ils ne sont pas admis en réanimation. Par ailleurs, une réévaluation peut conduire à réviser l’orientation initiale : un malade admis en salle peut être secondairement admis en réanimation, en cas d’aggravation, mais des malades primitivement admis en réanimation peuvent aussi faire l’objet de décisions de limitation ou d’arrêt de traitements actifs.
Il faut respecter les grands principes éthiques de bienfaisance, non-malfaisance, autonomie mais aussi justice distributive. Ce dernier pilier de l’éthique prend tout son sens en situation de tension sur les lits, comme cela a été observé à l’occasion de la pandémie de Covid-19. Les décisions peuvent être réévaluées avec soit une limitation des traitements au cours du séjour en SC, soit, à l’inverse, une admission secondaire. À cet égard, le terme de tri n’est probablement pas adapté car il suppose une réponse binaire et irrévocable. Ce terme de tri (ou triage chez les Anglo-Saxons) s’applique aux décisions de la médecine de guerre ou de catastrophe, avec la possibilité de renoncer à tenter de sauver un blessé grave sur le champ de bataille. Le terme de priorisation d’accès aux SC est plus adapté car tous les patients sont effectivement pris en charge, même s’ils ne sont pas admis en réanimation. Par ailleurs, une réévaluation peut conduire à réviser l’orientation initiale : un malade admis en salle peut être secondairement admis en réanimation, en cas d’aggravation, mais des malades primitivement admis en réanimation peuvent aussi faire l’objet de décisions de limitation ou d’arrêt de traitements actifs.
L’âge et ses conséquences
Le vieillissement de la population a de multiples impacts sur les personnes, sur le système de santé, sur le financement des retraites et de la dépendance ainsi que sur la société en général. Dans de nombreux pays occidentaux, l’âge médian des patients en réanimation est proche de 65 ans et, au cours des vingt ans à venir, de toutes les tranches d’âge, celle des patients âgés de 80 ans ou plus augmentera le plus rapidement.1 L’utilisation des ressources des réanimations pour les patients très âgés pèse lourdement sur le coût des soins de santé.2, 3 La décision d’admettre, ou pas, un patient âgé en réanimation pose des problèmes éthiques et pratiques.4-6 Afin d’éclairer la décision d’admission en soins critiques, il faut se doter d’outils d’évaluation gériatriques spécifiques et les adapter en fonction du contexte (admission programmée ou urgente) [tableau ].
Le contexte impacte la priorisation
Les règles d’attribution des lits, et donc l’ordre de priorité, dépendent de la situation de tension. En situation « normale », le principe égalitaire doit s’appliquer. Toutes les personnes pouvant bénéficier des soins de réanimation doivent pouvoir y être admises sans considération d’âge, de condition sociale, de religion…
La question fondamentale est l’évaluation du rapport bénéfice-risque. Notre impératif est d’éviter à tout prix les pertes de chance. Au contraire, il ne faut pas admettre en réanimation un malade à qui des traitements lourds, douloureux pour lui et sa famille, n’apporteront aucun bénéfice (il s’agit dans ce cas d’obstination déraisonnable) ; il convient de placer chaque malade dans la structure adaptée.
La question fondamentale est l’évaluation du rapport bénéfice-risque. Notre impératif est d’éviter à tout prix les pertes de chance. Au contraire, il ne faut pas admettre en réanimation un malade à qui des traitements lourds, douloureux pour lui et sa famille, n’apporteront aucun bénéfice (il s’agit dans ce cas d’obstination déraisonnable) ; il convient de placer chaque malade dans la structure adaptée.
La situation hors pandémie
Une approche multidisciplinaire intégrant les souhaits du patient, de sa famille et l’avis d’autres médecins (généralistes, spécialistes de ville ou hospitaliers) est hautement souhaitable.
La discussion sur l’opportunité d’une admission en soins critiques est initiée par un contact formel ou informel entre le médecin réanimateur et un confrère d’une autre spécialité. Les deux médecins, ainsi que le patient et ses proches, doivent envisager non seulement les avantages potentiels mais également les effets secondaires d’une admission en SC. Si un bénéfice est espéré, une hospitalisation en SC doit être proposée. Dans le cas où le bénéfice est considéré comme faible, d’autres options peuvent être envisagées : admission dans un service classique, ou idéalement dans une unité de gériatrie aiguë, voire dans un secteur de soins palliatifs s’il s’agit d’une fin de vie.
– le patient est conscient et capable de consentir aux soins. La décision est partagée et ne pose généralement pas de problème ;
– le patient est incapable de consentir aux soins (coma, état de choc…). Dans ce cas, les médecins doivent discuter de l’intensité des traitements avec la personne de confiance. La question à poser est « connaissez-vous les souhaits du patient ? » ;
– dans l’urgence, les informations ne sont souvent pas accessibles et la personne de confiance absente. Le « doute » doit bénéficier au patient et les gestes de réanimation doivent être entrepris. Il s’agit du concept de réanimation d’attente, ou time-limited trial des Anglo-Saxons.11
La discussion sur l’opportunité d’une admission en soins critiques est initiée par un contact formel ou informel entre le médecin réanimateur et un confrère d’une autre spécialité. Les deux médecins, ainsi que le patient et ses proches, doivent envisager non seulement les avantages potentiels mais également les effets secondaires d’une admission en SC. Si un bénéfice est espéré, une hospitalisation en SC doit être proposée. Dans le cas où le bénéfice est considéré comme faible, d’autres options peuvent être envisagées : admission dans un service classique, ou idéalement dans une unité de gériatrie aiguë, voire dans un secteur de soins palliatifs s’il s’agit d’une fin de vie.
Des avis, souhaits et pratiques hétérogènes
Il convient de souligner qu’il existe souvent un décalage entre les propositions thérapeutiques du clinicien et les souhaits du patient.7 La collaboration multidisciplinaire dans le processus décisionnel est fortement préconisée.8 De nombreux patients sont prétriés par le médecin urgentiste, le spécialiste ou le médecin traitant. Cette sélection « cachée » n’est souvent pas prise en compte par les études portant sur le tri en réanimation. Dans notre étude multicentrique française ICE-CUB 1, le taux d’admissions n’était que de 14,4 %, après une double évaluation par le médecin urgentiste et le réanimateur, avec une hétérogénéité majeure des pratiques d’un centre à l’autre.9 Dans l’étude observationnelle multicentrique ELDICUS, 82 % des 6 796 patients inclus (dont 49 % de plus de 65 ans) ont été admis. La survie de ces derniers, par rapport aux patients non admis, semblait augmenter avec l’âge.10Les directives anticipées devraient être disponibles
Les directives anticipées devraient envisager les traitements de suppléance d’organes (ventilation mécanique, épuration extrarénale, drogues vasoactives). Cependant, elles n’existent le plus souvent pas, ou sont inadaptées ou non actualisées. Dans ces conditions, les médecins peuvent être confrontés à trois situations :– le patient est conscient et capable de consentir aux soins. La décision est partagée et ne pose généralement pas de problème ;
– le patient est incapable de consentir aux soins (coma, état de choc…). Dans ce cas, les médecins doivent discuter de l’intensité des traitements avec la personne de confiance. La question à poser est « connaissez-vous les souhaits du patient ? » ;
– dans l’urgence, les informations ne sont souvent pas accessibles et la personne de confiance absente. Le « doute » doit bénéficier au patient et les gestes de réanimation doivent être entrepris. Il s’agit du concept de réanimation d’attente, ou time-limited trial des Anglo-Saxons.11
Quelle priorisation en période de crise sanitaire ?
Le principe éthique général est compromis lorsque les capacités d’admission en soins critiques sont dépassées. Dans la situation caricaturale où seul un lit serait encore disponible en réanimation, l’application stricte du principe égalitaire conduirait à choisir par tirage au sort ou selon la règle « premier présent premier admis ». L’intégration de facteurs de choix s’apparente à une approche utilitaire, que certains dénoncent.
Ne pas admettre un patient en réanimation peut être assimilé à une limitation des traitements. La décision reste de la responsabilité d’un seul médecin, mais elle est prise en concertation avec l’équipe soignante, selon le principe de la collégialité. Les volontés et valeurs du patient doivent être respectées : c’est le principe d’autonomie.
Ainsi, on peut schématiquement identifier trois situations :
– favorable, qui ne remet pas les pratiques en question ;
– défavorable, quand les capacités d’admission ont été augmentées ;
– ou effroyable, qui impose des choix ne relevant plus de la médecine mais de la société.12
fig. 2 ).13
L’état antérieur du patient influence son risque de décès, sa capacité à faire face à une agression aiguë (chirurgie lourde, traumatisme, sepsis, insuffisance respiratoire...) et sa capacité de récupération (résilience). Parmi les multiples facteurs proposés, l’âge a été utilisé comme facteur de sélection. Cette approche, fondée sur le seul critère de l’âge, est jugée discriminatoire car elle peut s’apparenter à un racisme antivieux (âgisme). D’ailleurs, la Société américaine de gériatrie a affiché son opposition formelle à l’utilisation de l’âge comme facteur de tri avant admission en réanimation pendant la crise Covid. Cependant, de nombreuses recommandations européennes intègrent l’âge parmi les facteurs à considérer, mais sans en fixer le seuil. Cette attitude repose sur plusieurs arguments :
– le bénéfice de la réanimation pour les personnes âgées reste à démontrer, avec une mortalité élevée, à court mais aussi à long terme.14 En dehors de la crise Covid, dans une étude prospective, randomisée, en cluster, nous n’avons pas montré de bénéfice d’une stratégie d’admission systématique versus « usual care ». Le critère de jugement était la mortalité à six mois, mais entraient également en compte des critères qualitatifs (perte d’autonomie et qualité de vie perçue) ;15
– au cours d’une étude prospective multicentrique européenne, nous avons montré que le degré de fragilité, évalué par la Clinical frailty scale (CFS), était plus important que l’âge pour prédire la mortalité à un mois.16 Cet effet de la fragilité a été confirmé dans une cohorte de patients âgés admis en réanimation pour une infection à Covid-19 ;17
– de la même façon, une récente étude n’a pas trouvé de différence de pronostic en réanimation entre les octogénaires et les nonagénaires, après ajustement.18
Ainsi, même si l’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité, il ne doit pas être utilisé seul pour identifier les malades devant être admis en réanimation. Il faut pouvoir pondérer l’âge par des variables gériatriques comme la fragilté, l’autonomie, le déclin cognitif et le nombre de comorbidités (tableau ). Pour mieux caractériser une personne âgée, nous avons proposé de systématiser le recueil de la CFS.13 En effet, sa reproductivité interobservateur est excellente, et cette donnée était très rarement manquante dans nos précédentes études européennes, suggérant qu’il est possible de recueillir cette information, même dans des situations d’urgence.
Le processus décisionnel d’orientation comporte plusieurs étapes, dont l’anticipation d’un éventuel recours aux SC dès l’évaluation clinique initiale, un recueil des éléments pertinents à l’analyse clinique de la situation, et, en cas d’admission en réanimation, une réévaluation périodique. Celle-ci doit tenir compte de la réponse aux thérapeutiques administrées sur les défaillances d’organes avec l’éventuelle décision d’introduire des allègements ou un arrêt du traitement.
Dans tous les cas, une communication claire, loyale et sincère doit être assurée avec la famille et les proches, première étape de leur accompagnement. La prise en charge des détresses familiales dans cette période de restriction des visites est fondamentale, avec des entretiens réguliers, l’aide de psychologues et de psychiatres.
Ne pas admettre un patient en réanimation peut être assimilé à une limitation des traitements. La décision reste de la responsabilité d’un seul médecin, mais elle est prise en concertation avec l’équipe soignante, selon le principe de la collégialité. Les volontés et valeurs du patient doivent être respectées : c’est le principe d’autonomie.
Ainsi, on peut schématiquement identifier trois situations :
– favorable, qui ne remet pas les pratiques en question ;
– défavorable, quand les capacités d’admission ont été augmentées ;
– ou effroyable, qui impose des choix ne relevant plus de la médecine mais de la société.12
Un ensemble de critères
À la demande de l’agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, nous avons rédigé des recommandations intégrant les différents facteurs à prendre en considération afin d’aider les praticiens dans la décision d’orientation (L’état antérieur du patient influence son risque de décès, sa capacité à faire face à une agression aiguë (chirurgie lourde, traumatisme, sepsis, insuffisance respiratoire...) et sa capacité de récupération (résilience). Parmi les multiples facteurs proposés, l’âge a été utilisé comme facteur de sélection. Cette approche, fondée sur le seul critère de l’âge, est jugée discriminatoire car elle peut s’apparenter à un racisme antivieux (âgisme). D’ailleurs, la Société américaine de gériatrie a affiché son opposition formelle à l’utilisation de l’âge comme facteur de tri avant admission en réanimation pendant la crise Covid. Cependant, de nombreuses recommandations européennes intègrent l’âge parmi les facteurs à considérer, mais sans en fixer le seuil. Cette attitude repose sur plusieurs arguments :
– le bénéfice de la réanimation pour les personnes âgées reste à démontrer, avec une mortalité élevée, à court mais aussi à long terme.14 En dehors de la crise Covid, dans une étude prospective, randomisée, en cluster, nous n’avons pas montré de bénéfice d’une stratégie d’admission systématique versus « usual care ». Le critère de jugement était la mortalité à six mois, mais entraient également en compte des critères qualitatifs (perte d’autonomie et qualité de vie perçue) ;15
– au cours d’une étude prospective multicentrique européenne, nous avons montré que le degré de fragilité, évalué par la Clinical frailty scale (CFS), était plus important que l’âge pour prédire la mortalité à un mois.16 Cet effet de la fragilité a été confirmé dans une cohorte de patients âgés admis en réanimation pour une infection à Covid-19 ;17
– de la même façon, une récente étude n’a pas trouvé de différence de pronostic en réanimation entre les octogénaires et les nonagénaires, après ajustement.18
Ainsi, même si l’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité, il ne doit pas être utilisé seul pour identifier les malades devant être admis en réanimation. Il faut pouvoir pondérer l’âge par des variables gériatriques comme la fragilté, l’autonomie, le déclin cognitif et le nombre de comorbidités (
Réévaluer périodiquement
Les patients non admis en soins critiques, car leur état est considéré comme trop grave, et/ou ne pouvant bénéficier de la réanimation, doivent être soignés dans des structures adaptées. Il est en effet fondamental d’assurer leur confort, avec une prise en charge de la douleur, de l’anxiété, de l’agitation, de la dyspnée, de l’encombrement bronchique et de l’isolement. Ces soins doivent être respectueux de la personne et de sa dignité.Le processus décisionnel d’orientation comporte plusieurs étapes, dont l’anticipation d’un éventuel recours aux SC dès l’évaluation clinique initiale, un recueil des éléments pertinents à l’analyse clinique de la situation, et, en cas d’admission en réanimation, une réévaluation périodique. Celle-ci doit tenir compte de la réponse aux thérapeutiques administrées sur les défaillances d’organes avec l’éventuelle décision d’introduire des allègements ou un arrêt du traitement.
Dans tous les cas, une communication claire, loyale et sincère doit être assurée avec la famille et les proches, première étape de leur accompagnement. La prise en charge des détresses familiales dans cette période de restriction des visites est fondamentale, avec des entretiens réguliers, l’aide de psychologues et de psychiatres.
Justice distributive dans tous les cas
Admettre ou non en réanimation un patient âgé est probablement l’une des décisions les plus difficiles à prendre pour un médecin réanimateur, avec le double risque de perte de chance, en cas de refus, ou d’obstination déraisonnable, en cas d’acceptation. Une approche multidisciplinaire ne tenant pas uniquement compte de l’âge mais intégrant la fragilité, les souhaits du patient, de sa famille et l’avis d’autres médecins est nécessaire. Une réévaluation du bien-fondé des décisions après quelques jours est hautement souhaitable. Le principe de justice distributive doit s’appliquer en situation de tension sur les lits comme dans les périodes de vague Covid.
Remerciements à : la Direction de la recherche clinique et à l’innovation (DRCI) d’Île-de-France et URC-Est pour l’étude COVIP, la section Health Services Research & Outcome de l’ESICM pour l’étude COVIP, Ariane Boumendil pour avoir conduit les analyses statistiques de ces études, aux services de réanimation français et européens qui ont participé activement au recrutement de ces études.
Références
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2. Chin-Yee N, D’Egidio G, Thavorn K, Heyland D, Kyeremanteng K. Cost analysis of the very elderly admitted to intensive care units. Crit Care 2017;21:109.
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4. Nguyen Y-L, Angus DC, Boumendil A, Guidet B. The challenge of admitting the very elderly to intensive care. Ann Intensive Care 2011;1:29.
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9. Garrouste-Orgeas M, Boumendil A, Pateron D, Aergerter P, Somme D, Tabassome T, Guidet B on behalf of the ICE-CUB group. Selection of intensive care unit admission criteria for patients aged 80 years and over and compliance of emergency and intensive care unit physicians with the selected criteria: An observational, multicenter, prospective study. Crit Care Med 2009;37:2919-28.
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Dans cet article
Résumé
Il n’existe actuellement aucune recommandation nationale ou internationale pour l’admission dans un service de réanimation de patients âgés de plus de 80 ans. La décision d’admettre ou non en réanimation un patient âgé est probablement l’une des décisions les plus difficiles à prendre pour un médecin réanimateur, avec le double risque de perte de chance en cas de refus ou d’obstination déraisonnable en cas d’acceptation. Le doute doit toujours bénéficier au malade, et une réanimation d’attente avec réévaluation du bien-fondé des décisions après quelques jours est souhaitable s’il y a des lits disponibles. Le meilleur critère de jugement de la décision d’orientation est le pronostic vital mais aussi fonctionnel, et la qualité de vie espérée à long terme pour le patient et pour son entourage. Les évolutions démographiques actuelles et à venir ainsi que les contraintes financières ne nous permettront pas de faire l’économie de cette réflexion. Le principe de justice distributive doit s’appliquer en situation de tension sur les lits comme dans les périodes de vagues Covid.