L’acouphène subjectif affecte environ 15 % de la population générale et peut altérer la qualité de vie du patient. En l’absence de traitements étiologiques, la prise en charge est palliative et multidisciplinaire. Elle repose sur certains médicaments utilisés hors AMM, les thérapies sonores, les techniques de neuromodulation ou les prises en charge psychothérapeutiques d’inspiration cognitivo-comportementale.
L’acouphène subjectif est un symptôme fréquent touchant entre 10 et 15 % de la population occidentale.1 Il s’agit d’un problème de santé publique qui induit un coût socio-économique important pouvant impliquer une prise en charge médicale longue et coûteuse.2 Pourtant, il n’existe pas de consensus scientifique en ce qui concerne aussi bien sa définition3 que son origine physiopathologique.4 En l’absence de traitement curatif permettant de réduire l’acouphène au silence dans la majorité des cas, l’objectif thérapeutique est de tenter d’en réduire le caractère intrusif.5 Différentes modalités thérapeutiques palliatives ayant fait l’objet de consensus internationaux peuvent ainsi être proposées en cas d’acouphène persistant.
Qu’est-ce qu’un acouphène subjectif ?
L’acouphène subjectif peut être défini comme une perception auditive en l’absence de stimulation sonore.3 Il est souvent décrit comme un « sifflement » ou un « bourdonnement » sans signification propre, perçu dans les oreilles ou la tête. Ce n’est pas une hallucination psychiatrique. On le distingue également de l’acouphène objectif, rare (moins de 5 % des cas), dont la source sonore physique est située à l’intérieur de l’organisme (pulsations vasculaires ou contractions musculaires) et dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique est particulière.6
Chronique après six mois d’évolution
On parle d’acouphène d’installation récente avant six mois d’évolution, et d’acouphène chronique au-delà. En cas d’acouphène récent, l’objectif prioritaire est d’identifier une cause, qu’il convient de traiter. Ceci requiert le plus souvent l’expertise de l’ORL, car la majorité des causes curables sont d’origine otologique (surdités chroniques ou brutales, maladie de Ménière, otospongiose…).7 D’autres spécialistes peuvent également être sollicités en fonction du contexte clinique (neurologues, stomatologistes, cardiologues, internistes…).
Prise en charge en cas d’impact sur la qualité de vie
Lorsque la qualité de vie du patient n’est pas altérée par la présence de l’acouphène, ce dernier est dit compensé : le patient peut parfois l’entendre mais s’en accommode spontanément, sans qu’il ne constitue un véritable handicap.
Lorsque l’acouphène est responsable d’une altération de la qualité de vie (difficultés attentionnelles ou de sommeil, troubles anxieux ou dépressifs…), on dit que l’acouphène est décompensé, et il est alors nécessaire d’envisager une prise en charge multidisciplinaire adaptée.8
Lorsque l’acouphène est responsable d’une altération de la qualité de vie (difficultés attentionnelles ou de sommeil, troubles anxieux ou dépressifs…), on dit que l’acouphène est décompensé, et il est alors nécessaire d’envisager une prise en charge multidisciplinaire adaptée.8
Surdité très souvent associée
La physiopathologie des acouphènes est complexe et multifactorielle. Les acouphènes sont le plus souvent associés à des atteintes structurelles ou fonctionnelles du système auditif périphérique. En effet, on note que, dans 85 % des cas, les acouphènes sont associés à une surdité secondaire à une lésion de l’oreille externe, moyenne ou interne.9 Cependant, l’implication de dysfonctionnements cérébraux est également mise en avant dans la pérennisation du symptôme. Les mécanismes moléculaires ou neuronaux en cause sont certainement multiples et encore imparfaitement compris. Par ailleurs, le stress, l’anxiété et la dépression sont des comorbidités fréquentes des acouphènes.10 Il est donc important d’en évaluer le retentissement émotionnel et de ne pas négliger cette prise en charge.
Aucun médicament n’a d’AMM dans cette indication
En matière de traitement pharmacologique, aucune molécule ne dispose plus d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour la prise en charge des acouphènes. De nombreuses molécules sont cependant régulièrement prescrites hors AMM, sans qu’aucune donnée scientifique ne vienne conforter cette attitude pragmatique.11
Antiépileptiques, une balance bénéfices/risques défavorable
Des antiépileptiques, comme la gabapentine ou la carbamazépine, sont parfois prescrits, avec une efficacité semblant au mieux modeste. Ils peuvent être responsables d’effets indésirables pouvant être sévères. La balance bénéfices/risques ne plaide pas en faveur de leur emploi systématique.12
Anesthésiques, profil de toxicité dangereux
Il a été montré que la lidocaïne injectée par voie intraveineuse pouvait entraîner une atténuation, voire une disparition temporaire, des acouphènes. Mais son profil de toxicité, en particulier cardiaque, rend son utilisation délicate, voire dangereuse.13
Hypnotiques, anxiolytiques et antidépresseurs, sur avis psychiatrique
Les hypnotiques peuvent être employés sur de courtes durées pour favoriser l’endormissement à la phase aiguë de l’installation de l’acouphène. Les anxiolytiques et antidépresseurs sont parfois utilisés pour leur action sur les phénomènes anxiodépressifs liés aux acouphènes, mais ils n’ont pas d’action directe sur ces derniers. Avant de prescrire de telles molécules, il apparaît préférable de solliciter l’avis préalable du médecin psychiatre afin de choisir le traitement le mieux adapté au profil de tolérance et à l’état psychologique du patient.14
Phytothérapie, homéopathie et médecines alternatives : aucune validation scientifique
L’extrait de Ginkgo biloba, après avoir longtemps bénéficié d’une AMM dans cette indication, ne paraît pas avoir d’effet spécifique sur la sévérité de l’acouphène ou la qualité de vie des patients.15 Il en est de même pour les autres médicaments tels que les vasodilatateurs, également proposés de longue date, qui ne sont probablement que des placebos impurs sans efficacité propre démontrée.
De même, les autres prises en charge alternatives comme l’homéopathie, la phytothérapie ou la médecine chinoise, ne bénéficient d’aucune validation scientifique permettant d’en justifier la prescription.
De même, les autres prises en charge alternatives comme l’homéopathie, la phytothérapie ou la médecine chinoise, ne bénéficient d’aucune validation scientifique permettant d’en justifier la prescription.
La prise en charge est palliative et multidisciplinaire
La pharmacopée actuellement disponible pour la prise en charge de l’acouphène ne permet donc pas de répondre de façon adéquate à l’attente des patients, en particulier les plus invalidés. Ces derniers requièrent alors une prise en charge palliative multidisciplinaire.
Thérapies sonores pour masquer l’acouphène ou compenser le déficit auditif
Les thérapies sonores revêtent essentiellement deux formes : les aides auditives ou implants cochléaires permettent de compenser le déficit auditif ; les autres thérapies sonores visent à masquer l’acouphène ou à interagir avec les mécanismes cérébraux qui en soutiendraient la perception invalidante.16
Aides auditives
L’hypoacousie est le trouble sensoriel le plus fréquemment associé à l’acouphène. La compensation de l’éventuel déficit auditif est donc une des priorités de la prise en charge. Le but est de restaurer une entrée sensorielle efficiente, ce qui peut permettre de réduire les dysfonctionnements centraux à l’origine de l’acouphène, et ce malgré certaines limites : une première est que l’acouphène est souvent un son de tonalité aiguë (plus de 4 kHz) situé dans une gamme fréquentielle mal couverte par les aides auditives ; une seconde est le manque d’essais cliniques randomisés avec un fort niveau de preuve.17 De plus, les aides auditives peuvent délivrer un enrichissement sonore dont le type est variable selon les fabricants et les modèles.Implants cochléaires
Les implants cochléaires ont aussi montré des résultats intéressants dans certaines indications spécifiques. Par exemple, en cas de surdité profonde bilatérale acquise ou en cas de surdité unilatérale profonde associée à un acouphène sévère homolatéral, la pose d’un implant cochléaire permettrait une amélioration, voire une disparition, de l’acouphène.18Tinnitus retraining therapy
La tinnitus retraining therapy (TRT) vise à favoriser les processus naturels de négligence ou d’« habituation » face aux stimulations sensorielles considérées comme neutres. Elle est fondée sur un modèle neurophysiologique de génération et d’entretien des acouphènes impliquant les voies auditives (perception) et le système limbique (réaction émotionnelle). La TRT associe des séances d’éducation thérapeutique (« counselling ») et un enrichissement sonore (bruit blanc écouté 6 à 8 heures par jour sur une période d’environ un an) délivré par le biais d’une aide auditive ou tout autre système de diffuseur de son. Le bruit blanc permet de masquer partiellement l’acouphène pour en réduire la valence cognitive et le rendre ainsi, à terme, négligeable. L’expertise de l’audioprothésiste est souvent requise pour le réglage des générateurs de bruits.19Autres thérapies sonores
De nombreuses thérapies sonores s’appuient sur d’autres modèles physiopathologiques. L’idée générale est qu’un stimulus acoustique adapté au profil individuel d’acouphène et de perte auditive permettrait d’interagir de façon plus efficace et personnalisée. Sans être exhaustif , peuvent être cités la coordinated reset stimulation, la notched music stimulation, le neuromonics, etc.9,18 S’en rapprochent les techniques de stimulation bimodale associant stimulation sonore et somato-sensorielle (nerf vague, nerf trijumeau, racines cervicales).20 Si des études viennent généralement confirmer une efficacité modérée, le niveau de preuve reste insuffisant pour proposer en pratique courante ces méthodes, souvent coûteuses et contraignantes.Processus d’adaptation grâce aux thérapies psycho-comportementales
Un accompagnement thérapeutique empathique devrait être proposé de manière systématique aux patients acouphéniques invalidés. Ceci nécessite de reconnaître et prendre en compte l’altération de la qualité de vie ainsi que les conséquences négatives sur la vie sociale et professionnelle induites par l’acouphène. Mais il s’agit également de fournir une information claire sur le symptôme, son origine et les options thérapeutiques disponibles, ainsi que leur efficacité respective. De cette manière, le patient peut s’inscrire dans une démarche thérapeutique rationnelle favorisant les processus d’adaptation.14 Les prises en charge d’inspiration psychothérapeutique s’inscrivent dans cette démarche.
Plusieurs méta-analyses suggèrent que les TCC doivent être considérées comme la méthode thérapeutique de référence.19,21 Cependant, leur emploi est limité, en France, par le faible nombre de thérapeutes formés.
À défaut, d’autres techniques de relaxation comme l’hypnose, la cohérence cardiaque ou la sophrologie peuvent être proposées, sous couvert d’un suivi médical.
Thérapies cognitives et comportementales
Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) visent à corriger des schémas cognitifs, comportementaux et émotionnels délétères qui sont associés à l’acouphène invalidant. Elles permettent d’atténuer l’impact négatif et anxiogène des informations recueillies -en particulier sur internet -, de réduire l’impact de l’acouphène sur la qualité de vie du patient et sur son fonctionnement psychique. La TCC prend différentes formes complémentaires : la psycho-éducation, les techniques de relaxation, les exercices de détournement d’attention, la pleine conscience (mindfulness)... L’objectif n’est pas tant de réduire l’acouphène lui-même que de moduler les réactions du patient face au symptôme.Plusieurs méta-analyses suggèrent que les TCC doivent être considérées comme la méthode thérapeutique de référence.19,21 Cependant, leur emploi est limité, en France, par le faible nombre de thérapeutes formés.
À défaut, d’autres techniques de relaxation comme l’hypnose, la cohérence cardiaque ou la sophrologie peuvent être proposées, sous couvert d’un suivi médical.
Réalité virtuelle
Grâce à une immersion complète dans un environnement sonore et visuel virtuel généré informatiquement, le patient dispose, durant les séances de réalité virtuelle, d’une capacité à manipuler et à interagir de façon volontaire avec un son analogue à l’acouphène. L’interface de réalité virtuelle offre ainsi un potentiel d’exposition progressive et de réadaptation au symptôme qui peut être conçu comme une implémentation de la TCC.20 La réalité virtuelle reste néanmoins encore du domaine de la recherche clinique.Techniques de neuro-modulation non invasive : interagir avec les activités neuronales dysfonctionnelles
De nombreuses techniques de neuromodulation non invasive ont été proposées dans la prise en charge des acouphènes (stimulation magnétique ou électrique transcrânienne, neurofeedback…). Elles visent à tenter d’interagir avec les activités neuronales dysfonctionnelles associées à l’acouphène.
Stimulation magnétique transcrânienne
La stimulation magnétique transcrânienne consiste à délivrer des champs magnétiques intenses (supérieurs à 2 teslas) sur les cortex auditifs et extra-auditifs. C’est une méthode non invasive souvent employée en pathologie neurologique ou psychiatrique. En matière d’acouphène, on utilise généralement des stimulations inhibitrices de basse fréquence (1 Hz) ciblant les cortex auditifs à raison de dix séances d’une durée de vingt minutes, mais différents protocoles existent.22 Les résultats à long terme restent controversés.Autres techniques de stimulation
La stimulation électrique transcrânienne (transcranial direct current stimulation) consiste à délivrer, via des électrodes posées sur le scalp, différents types de courant électrique avec un niveau de preuve d’efficacité mal démontré dans cette indication.20 Enfin, le neurofeedback permettrait aux patients souffrant d’acouphènes d’interagir avec leurs rythmes cérébraux de façon à favoriser une activité de type alpha dans les cortex auditifs, réduisant ainsi le caractère intrusif de l’acouphène.17Objectif : amélioration de la qualité de vie des patients
Malgré l’absence de thérapeutique curative, une prise en charge multidisciplinaire associant omnipraticiens, ORL, psychiatres, psychologues et audioprothésistes aboutit le plus souvent à une amélioration significative de la qualité de vie des patients acouphéniques chroniques. Des propositions thérapeutiques déjà bien établies avec un niveau de preuve suffisant ainsi que de nouvelles hypothèses prometteuses permettent, heureusement, de ne plus se contenter de conseiller aux patients d’« apprendre à vivre avec ».
Références
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