La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est essentiellement une fracture de la personne âgée, liée à l’ostéoporose. Elle est d’une très grande fréquence. Elle concerne trois femmes pour un homme. 25 % des patients meurent dans l’année qui suit la fracture, avec un taux encore plus important pour les hommes. Le principal facteur pronostique est l’état de santé du patient au moment où survient la fracture. Le nombre de comorbidités présentes chez un même patient grève considérablement le pronostic. Parmi ceux qui sont parfaitement autonomes avant la survenue de la fracture, seuls 40 % retrouvent la possibilité de marcher sans aide.
Le diagnostic clinique est en général facile, associant une déformation caractéristique en raccourcissement, rotation externe et adduction. Toutefois, cette déformation peut être absente dans les fractures Garden I et II et dans les fractures per-trochantériennes non déplacées. Néanmoins, dans ces cas-là, le clinostatisme est rarement réalisable du fait de la douleur, dont la localisation est principalement inguinale.
Si, à la lecture de la radiographie, il n’y a pas de fracture évidente au niveau de l’extrémité supérieure du fémur, il faut bien regarder au niveau des branches ilio- et ischiopubiennes, dont la fracture constitue le principal diagnostic différentiel clinique. Il faut également s’assurer qu’il n’y ait pas de fracture habituellement peu déplacée du cotyle. En l’absence de telle fracture avec néanmoins une symptomatologie caractéristique, il faut poursuivre les investigations. L’IRM serait a priori le meilleur examen, mais son accès n’est pas toujours facile en urgence, et un bon nombre de patients sont porteurs de pacemaker, qui contre-indique formellement cet examen. Il est donc réalisé en général un scanner, au mieux associé à une scintigraphie. C’est ce qui permet de faire le diagnostic des fractures occultes.
Les fractures pathologiques ne sont pas rares au niveau de l’extrémité supérieure du fémur. Il faut toujours analyser rigoureusement la trame osseuse, à la recherche d’ostéolyse ou d’image anormale. Il faut également rechercher de telles images sur le reste du fémur et sur le bassin, constituant alors un argument de plus en faveur d’une fracture sur métastase.
Si la prise en charge des fractures cervicales vraies est une urgence vraie chez les jeunes, il faut se donner le temps de faire un bilan préopératoire et de préparer le patient à l’intervention lorsqu’il est âgé. Néanmoins, dans l’idéal, l’intervention doit être réalisée dans les 48 heures qui suivent la fracture.
Le traitement est une ostéosynthèse pour les fractures du massif trochantérien, pour les fractures cervicales vraies Garden I et II et pour toutes les fractures cervicales vraies du sujet jeune. Pour les fractures cervicales vraies Garden III et IV, le traitement est une arthroplastie.
La principale complication des ostéosynthèses est la faillite mécanique, et la principale complication des arthroplasties est la luxation. Chez les patients jeunes ayant eu une ostéosynthèse pour une fracture cervicale vraie, la principale complication est la nécrose de la tête fémorale, qui survient généralement dans les deux ans qui suivent la fracture. La pseudarthrose est plus rare, mais doit être évoquée en cas de persistance de douleurs. Son diagnostic est fait par le scanner.
Le diagnostic clinique est en général facile, associant une déformation caractéristique en raccourcissement, rotation externe et adduction. Toutefois, cette déformation peut être absente dans les fractures Garden I et II et dans les fractures per-trochantériennes non déplacées. Néanmoins, dans ces cas-là, le clinostatisme est rarement réalisable du fait de la douleur, dont la localisation est principalement inguinale.
Si, à la lecture de la radiographie, il n’y a pas de fracture évidente au niveau de l’extrémité supérieure du fémur, il faut bien regarder au niveau des branches ilio- et ischiopubiennes, dont la fracture constitue le principal diagnostic différentiel clinique. Il faut également s’assurer qu’il n’y ait pas de fracture habituellement peu déplacée du cotyle. En l’absence de telle fracture avec néanmoins une symptomatologie caractéristique, il faut poursuivre les investigations. L’IRM serait a priori le meilleur examen, mais son accès n’est pas toujours facile en urgence, et un bon nombre de patients sont porteurs de pacemaker, qui contre-indique formellement cet examen. Il est donc réalisé en général un scanner, au mieux associé à une scintigraphie. C’est ce qui permet de faire le diagnostic des fractures occultes.
Les fractures pathologiques ne sont pas rares au niveau de l’extrémité supérieure du fémur. Il faut toujours analyser rigoureusement la trame osseuse, à la recherche d’ostéolyse ou d’image anormale. Il faut également rechercher de telles images sur le reste du fémur et sur le bassin, constituant alors un argument de plus en faveur d’une fracture sur métastase.
Si la prise en charge des fractures cervicales vraies est une urgence vraie chez les jeunes, il faut se donner le temps de faire un bilan préopératoire et de préparer le patient à l’intervention lorsqu’il est âgé. Néanmoins, dans l’idéal, l’intervention doit être réalisée dans les 48 heures qui suivent la fracture.
Le traitement est une ostéosynthèse pour les fractures du massif trochantérien, pour les fractures cervicales vraies Garden I et II et pour toutes les fractures cervicales vraies du sujet jeune. Pour les fractures cervicales vraies Garden III et IV, le traitement est une arthroplastie.
La principale complication des ostéosynthèses est la faillite mécanique, et la principale complication des arthroplasties est la luxation. Chez les patients jeunes ayant eu une ostéosynthèse pour une fracture cervicale vraie, la principale complication est la nécrose de la tête fémorale, qui survient généralement dans les deux ans qui suivent la fracture. La pseudarthrose est plus rare, mais doit être évoquée en cas de persistance de douleurs. Son diagnostic est fait par le scanner.
Pour en savoir +
Haute Autorité de santé-Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (HAS-SOFCOT). Fiche pertinence de soins, décembre 2016.
Elhinger M, Adam P, Bonnomet F. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elsevier Masson Consulte (EMC) 14-075 A-10.
Oberlin P, Mouquet MC. Quel risque de décès un an après une fracture du col du fémur ? Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), janvier 2016.
Référentiel du Collège d’orthopédie. Ellipses, novembre 2019.
Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, et al. Les fractures du col du fémur après 50 ans. Revue Chir Orthop et Traum 2008;94S:S108-S132.
Elhinger M, Adam P, Bonnomet F. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elsevier Masson Consulte (EMC) 14-075 A-10.
Oberlin P, Mouquet MC. Quel risque de décès un an après une fracture du col du fémur ? Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), janvier 2016.
Référentiel du Collège d’orthopédie. Ellipses, novembre 2019.
Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, et al. Les fractures du col du fémur après 50 ans. Revue Chir Orthop et Traum 2008;94S:S108-S132.
