Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes - Volet 1

La durée totale de l’antibiothérapie en ambulatoire doit être courte (au maximum 7 jours).
Pour chaque type d’infection cutanée bactérienne, la place des prélèvements bactériologiques est précisée.
La prise en charge des dermohypodermites bactériennes (DHB) est déclinée en séparant la forme commune non nécrosante de l’adulte d’origine streptococcique (anciennement : érysipèle), des formes particulières par leur contexte (morsure, etc.) ou le terrain (enfant), ainsi que des formes graves, nécrosantes, dont la prise en charge est urgente et hospitalière.

Facteurs de risque
• Antécédent personnel de DHBNN.
• Porte d’entrée cutanée.
• Obésité (IMC > 30).
• Œdème chronique, lymphœdème.
Les DHBNN surviennent en majorité chez l’adulte. Elles sont alors principalement dues au streptocoque b-hémolytique du groupe A (SGA).
Chez l’enfant, le principal facteur favorisant est la varicelle, et elles peuvent être dues soit au SGA soit au Staphylococcus aureus (SA).
Diagnostic
Clinique :
• Rechercher une porte d’entrée cutanée locorégionale.
• Délimiter au feutre les contours du placard inflammatoire ou réaliser une photographie.
• Pas d’examen complémentaire.
Signes de gravité
• Signes généraux de sepsis* ou de choc toxinique.
• Extension rapide des signes locaux en quelques heures.
• Douleur très intense, impotence fonctionnelle.
• Signes locaux : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale.
• Aggravation des signes locaux dans les 24 à 48 heures malgré l’instauration d’une antibiothérapie adaptée.
Complications
• Récidive (20 à 30 % des cas).
• Abcédation.
• Décompensation des comorbidités.
• Sepsis, choc septique, choc toxinique, bactériémie (très rare).
Diagnostic différentiel
si signes de gravité.
• Poussée inflammatoire d’insuffisance veineuse : si atteinte des membres inférieurs, bilatérale et sans fièvre.
• Staphylococcie « maligne » de la face : si localisation faciale et signes généraux importants.
• Gangrène de Fournier : si localisation périnéale et sepsis.
Traitement
• Antibiothérapie : pendant 7 jours (tableau).
• Pas d’antibiothérapie locale.
• Pas de corticoïdes ni d’AINS en adjuvant.
• Mesures d’accompagnement :
– si atteinte d’un membre : repos avec surélévation du membre atteint ;
– contention veineuse dès l’amélioration de la douleur ;
– mise à jour de la vaccination antitétanique.
En prévention des récidives :
– prise en charge des facteurs de risque (lymphœdème, porte d’entrée, obésité) ;
– antibioprophylaxie (effet suspensif) si facteurs de risque non contrôlables et après deux épisodes dans l’année écoulée (uniquement chez l’adulte) : durée en fonction de l’évolution des facteurs de risque de récidive (tableau).

Facteurs de risque
• Diabète.
• Obésité (IMC > 30).
• Immunodépression.
• Malnutrition.
• Varicelle (chez l’enfant).
• Âge supérieur à 60 ans.
• Insuffisance veineuse.
• Toxicomanie intraveineuse.
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
• AINS.
Urgence médico-chirurgicale avec mise en jeu du pronostic vital.
Diagnostic
Clinique :
• Pas d’examens complémentaires en ville pour ne pas retarder la prise en charge thérapeutique qui doit être hospitalière.
Conduite à tenir
• Appeler le 15 pour une hospitalisation en urgence dans un service spécialisé.

Diagnostic
• Dermohypodermite aiguë (placard inflammatoire fébrile périlésionnel) en contiguïté d’une plaie chronique (voir chapitre DHBNN).
• Abcès ou suppuration franche au sein de la plaie (chapitre Abcès, prochain numéro).
• Suspicion de plaie chronique cliniquement infectée, en cas d’association de plusieurs signes suivants :
– douleur inhabituelle au niveau ou en périphérie de la plaie ;
– arrêt de la cicatrisation, tissu de granulation friable ;
– aggravation de la plaie (augmentation rapide de la taille, de l’exsudat, caractère purulent ou nécrotique) ;
– signes généraux d’infection.
Pas de prélèvement bactériologique systématique :
Complications
• Risque d’infection osseuse (si plaie de grande taille, profonde avec mise à nu des tissus voire de l’os, en regard d’une proéminence osseuse et d’évolution défavorable).
Traitement
• Dermohypodermite ou abcès : voir chapitres correspondants.
• Suspicion de plaie chronique cliniquement infectée : avis spécialisé.