Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes - Volet 2

Le furoncle est une infection profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé due à Staphylococcus aureus (SA).

• Conglomérat de furoncles : anthrax.
• Multiplication des lésions.
• Apparition d’une dermohypodermite périlésionnelle.
• Abcédation secondaire.
• Présence de signes systémiques (fièvre).

• Clinique : lésion papulo-nodulaire très inflammatoire évoluant en 5 à 10 jours vers la nécrose folliculaire avec l’élimination du follicule pileux (bourbillon).
• Pas de recherche de la toxine LPV (leucocidine de Panton-Valentine).
• Furoncle isolé : pas de prélèvement bactériologique.
• Furoncle compliqué : prélèvement bactériologique du pus avant antibiothérapie.

• Furoncle isolé : soins locaux ;
– pas de manipulation du furoncle (limite le risque de complications) ;
– soins de toilette quotidiens (lavage à l’eau et au savon) ;
– incision de l’extrémité pour évacuer le bourbillon (furoncle volumineux) ;
– protection de la lésion avec un pansement ;
– pas d’antibiothérapie (locale ou générale).
• Furoncle compliqué : antibiothérapie orale pendant 5 jours (voir tableau).
– pas d’antibiothérapie locale ;
– mesures d’hygiène rigoureuses (changement de linge et toilette à l’eau et au savon tous les jours) ;
– chez l’enfant : avis spécialisé (pédiatre hospitalier) car les formes compliquées abcédées sont plus fréquentes.

Diagnostic et bilan
• Clinique : répétition de furoncles pendant plusieurs mois, voire années.
• Prélèvement bactériologique d’un furoncle avant traitement.
• Dépistage du portage de SA au niveau des gîtes bactériens (nez, gorge, anus, périnée) : après échec d’une première décolonisation de ces gîtes.

• Lors d’une poussée :
– antibiothérapie orale antistaphylococcique pendant 7 jours (voir tableau) ;
– mesures d’hygiène et protection des lésions par pansement ;
– douches antiseptiques avec une solution moussante de chlorhexidine comme savon et shampoing (une fois par jour pendant 7 jours).
• Après guérison de la poussée :
– décolonisation des gîtes bactériens du patient et de son entourage (personnes vivant sous le même toit et contacts proches).

– application nasale de pommade mupirocine, deux fois par jour pendant 7 jours ;
– utilisation une fois par jour pendant 7 jours d’une solution moussante de chlorhexidine comme savon et shampoing ;
– conseils d’hygiène corporelle : porter des vêtements propres, changer fréquemment le linge de toilette ;
– mesures d’hygiène de l’environnement (linge, vaisselle, entretien des locaux) ;
– bains de bouche biquotidiens à la chlorhexidine (adulte et enfant à partir de 6 ans).

Les abcès cutanés primaires sont le plus souvent dus à SA.

• Clinique : nodule inflammatoire, douloureux ;
– de consistance liquidienne (pus), de taille variable ;
– siégeant inconstamment au sein d’un placard inflammatoire (dermohypodermite) ;
– parfois associé à une fièvre.
• Prélèvement bactériologique du pus de l’abcès.

• Médical et chirurgical.
• Traitement chirurgical : incision/drainage chirurgical.
• Traitement médical : antibiothérapie pendant 5 jours (voir tableau).
• Renforcement des mesures d’hygiène.

L’impétigo est avant tout une pathologie pédiatrique : pic d’incidence entre 0 et 10 ans et prédominance estivale.
Il est principalement dû à SA, et parfois au streptocoque de groupe A (SGA).

• Clinique : lésions cutanées vésiculo-pustuleuses et secondairement croûteuses (forme habituelle non bulleuse). Forme bulleuse préférentiellement chez les jeunes enfants (âgés de moins de 2 ans).
• Impétigo localisé ou peu étendu : pas de prélèvement bactériologique.
• Formes graves d’impétigo : prélèvement bactériologique des lésions d’impétigo actives (pus, liquide de bulle).

• Ecthyma (forme nécrotique creusante).
• Impétigo avec une surface cutanée atteinte > 2 % de la surface corporelle totale*.
• Impétigo ayant plus de 6 lésions.
• Extension rapide des lésions.

• Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique :
– exceptionnelle en France métropolitaine ;
– pas de dépistage systématique de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique dans les suites d’un impétigo.

• Soins de toilette quotidiens ou biquotidiens, avec nettoyage à l’eau et au savon suivi d’un rinçage soigneux.
• Pas d’application d’antiseptiques locaux.
• Impétigo localisé ou peu étendu :
– antibiothérapie locale par mupirocine : 2 à 3 fois par jour durant 5 jours.
• Formes graves d’impétigo :
– antibiothérapie orale durant 7 jours, sans attendre les résultats du prélèvement bactériologique (voir tableau) ;
– applications biquotidiennes de vaseline (après les soins de toilette) ;
– pas d’antibiothérapie locale ;
– pas de nécessité de prendre en compte le SARM pour le traitement probabiliste de première intention d’un impétigo (en France, 5 à 10 % de SARM parmi la population de SA communautaires) ;
• Éviction de collectivité : si lésions non protégeables par pansement : 3 jours d’éviction après le début du traitement.

• Infection bactérienne d’une dermatose préexistante (pédiculose du cuir chevelu, gale, varicelle, prurigo ou dermatite atopique).
• Traitement de la dermatose sous-jacente en plus du traitement antibiotique (local ou général) de l’impétigo.