Les hémorragies digestives (HD) sont dites hautes ou basses suivant qu’elles se situent en amont ou en aval de l’angle duodéno-jéjunal. Quelle que soit leur origine, elles constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Les hémorragies digestives hautes représentent 80 % des cas et sont les plus graves. Elles se manifestent par une hématémèse et/ou un méléna, mais la survenue de rectorragies est possible et oriente vers un saignement massif.
Le plus fréquemment, les hémorragies digestives hautes sont liées à la maladie ulcéreuse ou à l’hypertension portale. Les premières surviennent fréquemment chez le sujet âgé, polyvasculaire et prenant des traitements gastrotoxiques et/ou influant sur l’hémostase, les secondes chez des patients aux antécédents de maladie chronique du foie ou d’alcoolisme chronique si cette dernière est inconnue au moment de l’épisode hémorragique.
L’évaluation initiale de la gravité de l’hémorragie digestive est particulièrement importante, elle est réalisée par la recherche de signes de choc et/ou l’utilisation de scores pronostiques validés tels que les scores de Glasgow-Blatchford et de Rockall. La prise en charge initiale consiste à réanimer un éventuel choc hémorragique en corrigeant l’insuffisance circulatoire liée à la spoliation sanguine et en favorisant l’hémostase par la transfusion de produits sanguins labiles. Dans le même temps, un traitement pharmacologique spécifique de la cause du saignement doit être initié : inhibiteurs de la pompe à protons en cas d’ulcère et/ou traitement vasoconstricteur du système splanchnique en cas ›d’hypertension portale. Le diagnostic de certitude étant apporté par l’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD), les deux traitements pharmacologiques peuvent être instaurés dans un premier temps simultanément en l’absence d’orientation étiologique claire.
En cas de suspicion d’hémorragie digestive ulcéreuse, l’endoscopie œsogastroduodénale doit être systématiquement réalisée durant les 24 premières heures suivant l’admission (et même au cours des 12 premières heures en cas d’instabilité hémodynamique) afin de réaliser un geste hémostatique en cas de lésion sévère à haut risque de récidive hémorragique (ulcère Forrest III et IIc) ou de visualisation d’un caillot adhérent.
En cas d’hémorragie liée à l’hypertension portale, la réalisation de l’endoscopie œsogastroduodénale est nécessaire dès que possible et au maximum 12 heures après l’admission. Elle permet une ligature élastique en cas de varices œsophagiennes ou une obturation à la colle en cas de rupture de varices gastriques. Une antibioprophylaxie par céphalosporines de 3e génération (ou fluoroquinolones en cas d’allergie) doit être systématiquement initiée et poursuivie pour une durée de 5 à 7 jours.
En cas d’échec de contrôle du saignement par le traitement endoscopique ou de récidive précoce, un traitement radiologique interventionnel est indiqué : artério-embolisation ou dérivation porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire en cas d’hémorragie liée à l’hypertension portale. À distance de l’épisode aigu, la prévention secondaire récidive de l’HD liée à l’hypertension portale est assurée par des bêtabloquants cardioséléctifs et des séances de ligatures élastiques prophylactiques per-endoscopiques.
Les hémorragies digestives basses sont en règle générale moins sévères que les HD hautes et se manifestent par des rectorragies. Elles sont majoritairement liées à une diverticulose colique, des lésions anorectales ou des angiodysplasies. Les tumeurs colorectales, moins fréquentes, doivent être systématiquement éliminées. Enfin, il convient de garder en mémoire certaines causes particulièrement graves telles que l’ischémie mésentérique.
L’évaluation précoce de la gravité est nécessaire. En fonction de cette évaluation et de l’orientation étiologique, une endoscopie digestive basse (rectosigmoïdoscopie et/ou colonoscopie si possible) ou un angioscanner abdominopelvien peuvent être réalisés en première intention et un geste hémostatique per-endoscopique ou une embolisation radiologique sélective (en cas de saignement actif visualisé) respectivement effectués.
Le plus fréquemment, les hémorragies digestives hautes sont liées à la maladie ulcéreuse ou à l’hypertension portale. Les premières surviennent fréquemment chez le sujet âgé, polyvasculaire et prenant des traitements gastrotoxiques et/ou influant sur l’hémostase, les secondes chez des patients aux antécédents de maladie chronique du foie ou d’alcoolisme chronique si cette dernière est inconnue au moment de l’épisode hémorragique.
L’évaluation initiale de la gravité de l’hémorragie digestive est particulièrement importante, elle est réalisée par la recherche de signes de choc et/ou l’utilisation de scores pronostiques validés tels que les scores de Glasgow-Blatchford et de Rockall. La prise en charge initiale consiste à réanimer un éventuel choc hémorragique en corrigeant l’insuffisance circulatoire liée à la spoliation sanguine et en favorisant l’hémostase par la transfusion de produits sanguins labiles. Dans le même temps, un traitement pharmacologique spécifique de la cause du saignement doit être initié : inhibiteurs de la pompe à protons en cas d’ulcère et/ou traitement vasoconstricteur du système splanchnique en cas ›d’hypertension portale. Le diagnostic de certitude étant apporté par l’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD), les deux traitements pharmacologiques peuvent être instaurés dans un premier temps simultanément en l’absence d’orientation étiologique claire.
En cas de suspicion d’hémorragie digestive ulcéreuse, l’endoscopie œsogastroduodénale doit être systématiquement réalisée durant les 24 premières heures suivant l’admission (et même au cours des 12 premières heures en cas d’instabilité hémodynamique) afin de réaliser un geste hémostatique en cas de lésion sévère à haut risque de récidive hémorragique (ulcère Forrest III et IIc) ou de visualisation d’un caillot adhérent.
En cas d’hémorragie liée à l’hypertension portale, la réalisation de l’endoscopie œsogastroduodénale est nécessaire dès que possible et au maximum 12 heures après l’admission. Elle permet une ligature élastique en cas de varices œsophagiennes ou une obturation à la colle en cas de rupture de varices gastriques. Une antibioprophylaxie par céphalosporines de 3e génération (ou fluoroquinolones en cas d’allergie) doit être systématiquement initiée et poursuivie pour une durée de 5 à 7 jours.
En cas d’échec de contrôle du saignement par le traitement endoscopique ou de récidive précoce, un traitement radiologique interventionnel est indiqué : artério-embolisation ou dérivation porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire en cas d’hémorragie liée à l’hypertension portale. À distance de l’épisode aigu, la prévention secondaire récidive de l’HD liée à l’hypertension portale est assurée par des bêtabloquants cardioséléctifs et des séances de ligatures élastiques prophylactiques per-endoscopiques.
Les hémorragies digestives basses sont en règle générale moins sévères que les HD hautes et se manifestent par des rectorragies. Elles sont majoritairement liées à une diverticulose colique, des lésions anorectales ou des angiodysplasies. Les tumeurs colorectales, moins fréquentes, doivent être systématiquement éliminées. Enfin, il convient de garder en mémoire certaines causes particulièrement graves telles que l’ischémie mésentérique.
L’évaluation précoce de la gravité est nécessaire. En fonction de cette évaluation et de l’orientation étiologique, une endoscopie digestive basse (rectosigmoïdoscopie et/ou colonoscopie si possible) ou un angioscanner abdominopelvien peuvent être réalisés en première intention et un geste hémostatique per-endoscopique ou une embolisation radiologique sélective (en cas de saignement actif visualisé) respectivement effectués.