Projet thérapeutique et parcours de soin en médecine physique et de réadaptation

La prise en charge à la phase aiguë des patients présentant des déficiences source de limitation d’activité ou de restriction de participation s’est vue modifiée au cours de la dernière décennie. En effet, afin d’optimiser en proposant la prise en charge la plus adaptée, les notions de projets thérapeutiques, projet de vie et parcours de soins ont vu le jour.

Il décrit la typologie des patients, leur objectif de prise en charge en médecine physique et de réadaptation, les moyens, humains et matériels nécessaires, le calendrier et les résultats attendus. Il s’intègre donc dans le projet thérapeutique et sa continuité qu’est le projet de vie des patients et de leur entourage. Il se distingue cependant du programme de soins en médecine physique et de réadaptation, document décrivant dans le détail l’organisation des soins offerts selon les différentes modalités évolutives en fonction des déficiences présentées par le patient et les comorbidités, notamment médicales. D’autre part, le concept de parcours de soins a été tout récemment promu par la HAS (15 mai 2012), dans le but de développer une meilleure coordination des interventions professionnelles pour la prise en charge clinique des maladies chroniques.

Le projet thérapeutique est un document faisant l’état de l’ensemble des objectifs de la prise en charge rééducative ainsi que des modalités permettant sa réussite. Il doit être personnalisé et adapté à une réalité médicale. Pour ce faire, il est réalisé avec l’aide de plusieurs professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et doit être validé par le patient et si possible son entourage. De ce projet thérapeutique découleront donc les objectifs précis, et ainsi les prescriptions de rééducation. Enfin, le projet de vie, réalisé de la même façon, regroupe les objectifs de la réinsertion ou de la réadaptation du patient.
Le projet thérapeutique est désormais recommandé par la HAS et analysé comme indicateur de qualité de dossier et des soins.

Adresser un patient en rééducation
La prise en charge en rééducation neurologique, phase secondaire, doit tenir compte de plusieurs facteurs tels que l’importance de la déficience, la capacité de récupération fonctionnelle et des composantes psychosociales de l’individu. De plus, dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral, elle doit être initiée le plus précocement possible. La prise en charge doit être coordonnée et multidisciplinaire tenant compte de la meilleure adéquation possible entre les besoins et/ou possibilités des patients et les prestations de ces services dans le meilleur délai possible. Dès que les critères de prise en charge sont établis (prise en charge en ambulatoire, prise en charge en hospitalisation de jour, hospitalisation complète), le clinicien établit le projet thérapeutique et réalise les prescriptions permettant de répondre aux possibilités de récupération et aux motivations du patient.

La fin de rééducation dans les suites d’un accident vasculaire cérébral ne fait pas consensus. Il s’agit de la phase tertiaire de la prise en charge. Le patient peut soit retourner à son domicile, en l’état ou aménagé, soit être adressé dans un centre de long séjour. Le plus souvent, la fin de rééducation est une décision multi­disciplinaire faisant appel à plusieurs critères. De manière plus générale, il faut retenir que la rééducation prend fin lorsque toutes les possibilités de récupération sont épuisées, toutes les séquelles prises en charge, toutes les compensations éventuelles mises en place et/ou apprises. Dès lors, un suivi est nécessaire en cas de récupération incomplète, en particulier pour une réinsertion socio-professionnelle. Une évaluation périodique de ces capacités fonctionnelles peut être proposée pouvant conduire à proposer des phases de reprise de la rééducation. Ce suivi s’inscrit dans une prise en charge médico-sociale que coordonne le médecin de médecine physique et de réadaptation en relation avec le médecin traitant, et les différents acteurs socio-professionnels en interaction avec la maison départementale des personnes handicapées.