Pathologie courante, touchant entre 30 et 50 % des femmes de tous âges, le prolapsus génital a fait l’objet de nouvelles recos de prise en charge, en 2021, à la suite de la suspension de l’utilisation des implants pelviens par voie basse. Que faut-il en retenir pour la pratique (évaluation du prolapsus, traitements de première ligne, indications de la chirurgie…) ?
Le prolapsus génito-urinaire est une pathologie courante, dont la prévalence est en moyenne de 30 %. Il se caractérise par le glissement vers le bas, dans le vagin, d’un ou plusieurs organes pelviens. Sa physiopathologie est multifactorielle (grossesses, accouchements multiples, ménopause…), aboutissant à la fragilisation du soutien périnéal : les éléments de suspension du vagin et de soutien du périnée sont en effet sensibles au vieillissement, aux contraintes mécaniques excessives et aux troubles posturaux, ainsi qu’à la modification du collagène, de l’élastine et des fibres musculaires lisses. Il s’agit d’une pathologie fonctionnelle, son traitement doit tendre vers une amélioration de la symptomatologie tout en minimisant les effets indésirables ou les complications.
Globalement, 10 à 20 % des prolapsus sont pris en charge chirurgicalement, avec notamment la pose d’un implant pelvien visant à soutenir les organes qui s’affaissent. Néanmoins, après que certains de ces implants ont entraîné des complications chez des patientes opérées (douleurs et infections, en particulier), la HAS a restreint leur utilisation. Aujourd’hui, aucun des implants par voie basse évalués dans ce cadre n’a été validé, et leur utilisation est donc limitée aux études cliniques ; les implants par voie haute sont en cours d’évaluation. À la suite de cette restriction, la HAS a publié de nouvelles recommandations de bonne pratique de la prise en charge de cette pathologie lorsqu’elle est symptomatique.
Pour rappel, la symptomatologie des prolapsus est très variable : sensation de corps étranger, de « boule » extériorisée, pesanteur, symptômes urinaires (incontinence urinaire à l’effort, mais aussi difficultés mictionnelles…), anorectaux (obstruction défécatoire, incontinence anale…), gynécologiques (pertes, leucorrhées, hémorragies…).
Le bilan est fondé essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen clinique, et doit prendre en compte les sphères urinaire, génitale et anorectale. Les examens complémentaires radiologiques ou urodynamiques ne doivent jamais remplacer l’interrogatoire et l’examen clinique. Celui-ci est réalisé à vessie pleine puis à vessie vide, en décubitus dorsal et en position demi-assise, puis en position debout pour diagnostiquer l’existence d’un prolapsus et rechercher une incontinence patente ou masquée associée et/ou un prolapsus rectal. L’examen est d’abord statique au repos puis dynamique, en poussée et à la toux puis en retenue. Un examen clinique négatif doit être répété.
La classification du prolapsus est importante pour le suivi de la patiente. En pratique clinique courante, la classification de Baden et Walker suffit (tableau).
Il convient de ne traiter que les prolapsus symptomatiques. Le traitement de première intention peut être conservateur, fondé sur la rééducation périnéale, la mise en place de pessaires et les règles hygiénodiététiques.
Fiche de la HAS sur l’évaluation et la prise en charge conservatrice
Récemment, la HAS a aussi publié des fiches spécialement dédiées aux patientes, expliquant les différents traitements possibles (dont une fiche très détaillée concernant l'utilisation des pessaires : comment le choisir, comment le mettre et le retirer…).
Face à un prolapsus de stade avancé (≥ 2), handicapant, si ces traitements conservateurs s’avèrent insuffisants, une chirurgie devient nécessaire. Avant toute intervention, une évaluation des symptômes et de leur retentissement, du profil médical de la patiente et des traitements qu’elle a déjà reçus s’impose. Le choix de la technique chirurgicale dépend de ses symptômes, de ses comorbidités et ses attentes, autant que du type de prolapsus génital. Il existe de nombreuses techniques qui diffèrent par la voie – abdominale ou vaginale – et par la pose ou non de prothèse : voie basse autologue, colpocleisis, voie haute (promontofixation avec prothèse synthétique), voie basse avec prothèse synthétique (celle-ci étant donc actuellement suspendue hors essais cliniques).
Dossier – Prolapsus génitaux, sous la direction du Dr Ariane Cortesse. Rev Prat 2019;69(4);379-94.
Cosson M, Deffieux X. Prolapsus et incontinence urinaire de la femme. Rev Prat Med Gen 35(1060);409-12.
