PSA : ni trop ni trop peu !

Pas de PSA à tout âge. La recherche d’un cancer débutant n’a de sens que si celui-ci va mettre en péril la vie du patient. C’est-à-dire seulement si son espérance de vie dépasse la durée d’évolution prévisible de la maladie. En pratique, pas de dosage au-delà de 75 ans chez le sujet asymptomatique (en revanche le toucher rectal [TR] reste recommandé pour ne pas méconnaître un cancer volumineux qui pourrait altérer la qualité de vie).
En revanche, en cas de facteur de risque (antécédents familiaux de cancer de la prostate ou du sein, origine ethnique africaine ou afro-caribéenne), la procédure de détection doit être initiée dès 45 ans.

Pas de prescription sans information préalable. Le patient doit avoir compris le principe du test, sa répétition à venir, sa fiabilité quelquefois prise en défaut, le risque – en cas de résultat anormal – d’explorations et surtout de traitements invasifs, mais dont le bénéfice en termes de survie est bien démontré. Des plaquettes d’information pour le grand public sont disponibles sur le site de l’INCa.

Pas de PSA sans toucher rectal. Ce dernier est indispensable en pratique pour 2 raisons : identifier les (rares) cancers à PSA normal ou peu élevé, et surtout repérer les hypertrophies bénignes de la prostate (HBP) volumineuses qui peuvent participer à sa hausse.

Pas de PSA libre en 1^re intention ! Sa valeur diagnostique étant modeste, il est rarement intéressant. Attention, prescrire « dosage du PSA » conduit inévitablement à doser PSA total + PSA libre, ce qui est totalement inutile, doublant presque le coût du test. En pratique, penser à préciser explicitement « dosage sérique du PSA total ».

Pas de conclusions hâtives à partir d’un PSA « brut », sorti de son contexte. Certes, il faut considérer le chiffre en valeur absolue et le situer par rapport à la normale, mais il est essentiel de prendre en compte le volume de la prostate, estimé par échographie ou plus simplement au TR. On peut ainsi calculer la densité du PSA (PSA rapporté au volume prostatique). Cependant, le seuil qui doit éveiller la suspicion ne fait pas consensus (0,15 ou 0,10 ?). À titre d’exemple, un PSA à 8 ng avec une prostate de 35 cc, ou un PSA à 8 ng avec une HBP de 100 cc siginifie probable cancer dans le premier cas mais pas dans le second.

Autre paramètre : la vélocité du PSA, d’ailleurs corrélée à l’agressivité du cancer s’il est présent. À ce titre, un accroissement régulier aux dosages successifs est plus suspect qu’une élévation brutale du marqueur qui était longtemps resté à des valeurs stables.

L’âge est important, car la prévalence de l’HBP augmente avec lui. Par exemple, un PSA à 4 ng se situe à la limite de normalité pour la tranche d’âge 60-65 ans, mais ce même taux chez un patient de 50 ans doit faire discuter une biopsie. Muni de tous ces éléments, l’urologue décide ou non d’une biopsie.

Pas de répétition irréfléchie du dosage. Si on suspecte une infection urinaire, il est logique de contrôler le taux de PSA au bout de quelques mois. À cette exception près, répéter rapidement le dosage n’est jamais une bonne idée ; il est important de ne pas céder à la pression du patient.

Pas d’intervalle strictement défini entre 2 dosages, mais un test annuel systématique n’est plus recommandé. La tendance est d’augmenter l’intervalle entre les contrôles, d’autant plus que le PSA est faible : par exemple, 2 ans pour un PSA à 2 ng/mL à 60 ans.

Pour en savoir plus

Ferriere JM. PSA : ni trop ni trop peu ! Rev Prat Med Gen 2020;34:386-7.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien