Psychothérapie du trouble obsessionnel-compulsif

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une maladie parmi les plus chroniques en psychiatrie. Sa faible réponse au placebo (de 5 à 20 %) est équivalente à celle observée dans la schizophrénie.¹ Le TOC est donc par essence un trouble résistant. Si le TOC est bien identifié dès le milieu du XIX^esiècle, les traitements sont d’efficacité pauvre, jusqu’à la découverte de l’efficacité de la clomipramine en 1967.² Diverses psychothérapies ont été proposées, et la psychanalyse, proposée par Sigmund Freud (1856-1939), est longtemps restée le traitement psychothérapeutique de choix de la « névrose obsessionnelle », malgré l’absence de publication témoignant d’une efficacité. Cette méthode fut abandonnée à la fin du siècle dernier dans cette indication.

En 1966, une étude³ de deux cas (v. encadré) a marqué le début d’une révolution dans le traitement du TOC. La technique utilisée dans cette étude prend progressivement le nom d’« exposition avec prévention de la réponse » (EPR). Elle s’inscrit dans le courant épistémologique des psychothérapies comportementales (« behavior therapy »). Au cours des années 1980, la psychothérapie comportementale du TOC s’enrichit de techniques cognitives et devient la psychothérapie comportementale et cognitive (TCC) dont l’exposition avec prévention de la réponse reste l’ingrédient principal.
Après des dizaines d’études contrôlées, la TCC s’est imposée progressivement comme l’étalon-or thérapeutique dans le TOC en révélant une efficacité équivalente à celle des médicaments de référence, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). La TCC est actuellement recommandée en première intention par tous les guidelines d’organismes scientifiques tels que l’Organisation mondiale de la santé ou l’Association américaine de psychiatrie. Plus tardivement en France, un rapport de l’Inserm de 2004 a validé la TCC comme traitement équivalent au traitement médicamenteux sérotoninergique⁴, et la Haute Autorité de Santé a recommandé la TCC comme traitement de première intention du TOC.⁵ Depuis, cinq méta-analyses ont confirmé la grande efficacité de la TCC dans le TOC. La dernière conclut à une taille d’effet très élevée en faveur de la TCC comparée à la liste d’attente (1, 31) et au placebo (1, 33). Si l’on compare la TCC aux IRS, la taille d’effet reste en faveur de la TCC mais est moyenne (0,55).*

La technique consiste à isoler, parmi les dizaines de situations quotidiennes génératrices d’obsessions et de compulsions chez un patient, une à trois situations par jour qui vont faire l’objet d’exercices spécifiques. Ceux-ci vont être répétés à l’identique au quotidien. L’exercice consiste à diminuer légèrement le rituel en demandant au patient de tenter de résister à son envie de faire son « plein » rituel. Par exemple, il va lui être demandé de ne vérifier la fermeture du gaz que trois fois au lieu de cinq, ou, après avoir touché une poignée de porte, de se laver les mains selon une séquence moins complexe que son rituel habituel. Cet exercice doit être pratiqué si possible sans compensation, qui consisterait, par exemple, à pratiquer une « photo mentale » de la position du robinet ou de la poignée. Devant cette modification, le malade subit alors automatiquement une gêne anxieuse qui le pousse à réaliser un rituel. Cette anxiété dure quelques minutes le plus souvent, et toujours moins d’une heure. Il est alors demandé au malade de ne pas céder à cette envie : il constate alors que, contrairement à son attente, son anxiété reste tolérable, et surtout qu’elle a tendance à diminuer au fil des minutes. C’est l’expérience fondamentale de l’exposition : à l’issue d’un seul exercice, qui peut être réalisé au cabinet, le patient constate une baisse de son anxiété, qui finit par devenir faible ou nulle. Ce phénomène s’appelle l’habituation. Au fil de la répétition des exercices (en général plusieurs dizaines de fois), l’anxiété initiale ressentie en début d’exercice va baisser, jusqu’à devenir insignifiante. Ce retour au calme dans une situation définie à l’avance est appelé l’« extinction » de la situation obsessionnelle et compulsive (fig. 1).
À ce stade, le patient est très loin d’avoir réglé son problème obsessionnel, mais un exercice légèrement plus ambitieux est possible. La règle impérative selon laquelle l’anxiété reste modérée entraîne la nécessité d’exercices très gradués. Ainsi, d’étapes en étapes, une situation hautement handicapante est divisée en autant d’exercices progressifs et se normalise à la fin. Un exemple concernant un sujet soumis à des obsessions de souillure et des rituels de lavage est illustré dans la fig. 2.
La répétition de ces « success stories » quotidiennes va créer un phénomène positif de diffusion de ce nouvel apprentissage à de nombreuses situations obsédantes qui ne sont pas l’objet d’un exercice spécifique. Par exemple, un thème d’erreur-vérification peut s’améliorer alors que les exercices n’ont porté que sur la souillure-lavage. Ce phénomène est appelé la « généralisation ». La généralisation explique le succès rapide de la thérapie : des dizaines, voire des centaines, de situations génératrices d’obsessions et de compulsions s’améliorent en une vingtaine d’heures de psychothérapie. Celle-ci dure environ 6 mois à 1 an. Le psychothérapeute lui consacre des séances ambulatoires de 30 à 60 minutes tous les 8 à 15 jours, mais il existe de nombreux formats dont certains ont des séances de 1 à 2 heures, parfois en groupe.

Sa principale objection consiste à dire : « Vous me demandez de résister à mon envie de ritualiser, mais je ne fais que ça toute la journée ! » Or ce qu’il croit être une exposition est en réalité un « passage en force » consistant, les jours où il est très motivé ou très contraint, à résister à une situation trop difficile, de sorte qu’il ne parvient pas à la surmonter, ce qui le conforte dans l’idée qu’il ne peut rien contre ses obsessions. L’obstacle principal à la pratique d’une TCC est de conduire le patient à s’exposer. Toutes les études s’intéressant aux facteurs prédictifs d’efficacité de la TCC ont montré que la capacité initiale du patient à affronter son inconfort était le principal critère prédictif du succès, même si l’exercice ne révèle pas d’habituation. Le tableau 1 résume les messages-clés à délivrer au patient pour une TCC.

Le patient observe rarement un mieux-être dans sa vie quotidienne avant 4 à 6 mois de TCC correctement menée. C’est la raison pour laquelle à la fois le patient et le thérapeute doivent être observants sur la technique qui doit être conduite environ 1 heure par jour : on définit le temps d’exercice comme celui durant lequel le patient résiste à la force compulsive et à son malaise. Le plus souvent, une à trois situations quotidiennes font l’objet d’un exercice d’exposition avec prévention de la réponse.

La TCC a un aspect « scolaire » indéniable car le patient doit noter les résultats de ses exercices au jour le jour pour documenter les progrès et les difficultés. Les patients ont parfois l’impression de « rendre leurs devoirs », alors qu’il n’y a jamais de « mauvaise note » : au pire, la situation du TOC reste la même. L’image utilisée par le thérapeute peut être celle d’une « kinésithérapie de l’esprit » qui nécessite des efforts réguliers pour obtenir des améliorations. En ce sens, le traitement du TOC se rapproche de celui de nombreuses maladies chroniques telles que le diabète, l’artériosclérose ou les maladies rhumatismales douloureuses dans lesquelles l’auto- observation et les soins auto-administrés sont la base du traitement.

La présence d’une dépression est un obstacle à l’effort nécessaire à la conduite d’une TCC. Toutefois, les études n’ont jamais clairement montré que la dépression était un facteur prédictif négatif.⁶ La comorbidité est toutefois globalement un facteur minorant le succès de la TCC.

L’exposition avec prévention de la réponse est une technique répliquée depuis plus d’un demi-siècle dans tous les pays et sur tous les continents, mais elle garde sa part de mystère. Si le modèle initial est issu des connaissances sur l’apprentissage et du conditionnement classique et opérant, le débat est toujours ouvert sur son mécanisme précis. En effet, des succès observés en l’absence d’extinction tendent à prouver que le rôle de la « désobéissance aux attentes » obsessionnelles aurait aussi un rôle thérapeutique, par apprentissage de l’inhibition et non pas seulement par déconditionnement. Le sujet « apprendrait à désobéir » et se verrait conforté par la découverte de sa tolérance. De plus, les modifications du métabolisme cérébral observées en tomodensitométrie couplée à la tomographie à émission de positons (TEP-TDM) après succès de la thérapie suggèrent qu’une véritable néo-activité neurologique puisse être créée par ces petits exercices.⁷

L’exposition avec prévention de la réponse est assez facile à réaliser en cas de rituels externes (comme la vérification ou le lavage) mais est peu efficace si le patient a essentiellement des ruminations, c’est-à-dire des rituels mentaux en réponse à des obsessions idéatives : peur de porter malheur, de blasphémer, d’insulter, d’agresser ou de violer, en particulier des enfants. Dans ce cas, la méthode de « saturation d’obsessions » consiste à exposer le patient à l’idée obsédante et non pas à la situation génératrice de celle-ci. Par exemple, le patient déclenche par lui-même des obsessions de blasphème ou de superstition en écrivant des phrases « scandaleuses » pour s’entraîner progressivement à tolérer l’anxiété et à moins ritualiser. Cette technique a une remarquable efficacité sur les ruminations et sur la dépression qui lui est souvent associée mais nécessite des psychothérapeutes expérimentés. De plus, elle nécessite une phase de thérapie cognitive qui discute les croyances obsessionnelles.

Cette phase de thérapie cognitive peut s’avérer nécessaire aussi dans les autres thèmes d’obsession. En effet, environ un quart à un tiers des patients ne parviennent pas à s’exposer, même une seule fois : ils ne peuvent pas « prendre le risque » de voir se réaliser le scénario obsédant, que celui-ci soit de souillure, d’erreur, de dissymétrie, de superstition négative, de blasphème ou d’agression. En réalité, le malade est terrassé par le signal anxieux et dysphorique provoqué lors de l’exposition, même minime. À cet instant, il perd tout recul sur le fait que son anxiété ne traduit pas un danger réel. Cette difficulté a conduit à développer des techniques qui visent à remettre en cause les croyances obsessionnelles. Celles-ci sont en nombre limitées et résumées dans le tableau 2. En remettant en cause les croyances obsessionnelles, on peut conduire le patient à modifier son scénario alarmiste et le conduire ainsi à accepter de prendre le risque de l’exposition. La psychothérapie cognitive en elle-même a révélé une bonne efficacité dans le traitement du TOC, et la remise en question des croyances obsessionnelles est désormais systématiquement intégrée au protocole comportemental d’EPR.⁸

Les TCC par logiciels et/ou internet ont prouvé une bonne efficacité, proche de celle d’une thérapie présentielle, à la condition que des contacts téléphoniques et/ou présentiels évitent le taux important d’abandons de la technique propre à cet outil.⁹ Ils ne sont pas disponibles en français. Les psychothérapies en groupe sont également efficaces. Les manuels d’autotraitement¹⁰ (bibliothérapie) diminuent le temps de prise en charge par les thérapeutes.

D’autres méthodes peuvent venir compléter la TCC : la psychothérapie métacognitive est assez proche de la thérapie cognitive, mais elle cible plus spécifiquement les expériences et les stratégies du patient, comme l’incertitude, le perfectionnisme, la volonté de contrôle, le sens aigu de sa responsabilité et les biais attentionnels et cognitifs.^{11, 12} De même, la technique de défusion a été l’objet d’études contrôlées spécifiques positives, en particulier dans la thérapie par acceptation et engagement.¹³ La psychothérapie par pleine conscience (mindfulness) est une technique transdiagnostique qui consiste à « accueillir ses pensées sans leur obéir ». Elle a peu d’arguments d’efficacité, malgré l’engouement qu’elle suscite.¹⁴ Si aucune de ces méthodes n’a montré de supériorité sur la technique de l’EPR, elles sont chacune des pistes utiles pour baisser l’appréhension et les croyances du patient et lui permettre de s’exposer par la suite. En ce sens, l’utilisation de l’une ou l’autre technique – qui à terme exclurait la pratique de l’exposition – constitue pour le malade une perte de chance. Toutefois, il arrive que le patient ait une conscience du trouble trop faible pour débuter une TCC. Il vaut mieux alors l’inciter à un travail psychothérapeutique motivationnel, ou portant sur ses difficultés actuelles, qu’elles soient conjugales, professionnelles ou liées à une comorbidité qui prime sur le TOC, comme par exemple une agoraphobie ou une dépression. Dans ce cas, ces approches peuvent être un mode d’entrée dans le soin ultérieur du TOC.

L’efficacité de la TCC a été démontrée par de très nombreuses études, en comparaison avec des groupes contrôles ou aux médicaments de référence. Toutes ont montré des résultats similaires:¹⁵
– une efficacité comparable aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, de l’ordre de 10 à 20 % de guérison et 50 à 60 % d’amélioration ;¹⁶
– des résultats « stables » à 1 an, 2 ans et 6 ans ;
– en comparaison avec les patients ayant pris des médicaments, les patients ayant bénéficié de la thérapie comportementale ont un taux de rechute plus faible, une meilleure stabilité des symptômes, et prennent moins de médicaments, en nombre de molécules et en doses.
Cependant, la majorité des patients qui ont bénéficié d’une thérapie comportementale ne peuvent pas à terme se passer de médicaments. En effet, le taux de guérison propre à l’un ou l’autre des traitements entraîne empiriquement le fait que les patients reçoivent, au fil de l’évolution de leur maladie, les deux types de traitement. Il est toutefois recommandé de ne pas instaurer les deux traitements simultanément pour ne pas masquer l’action ou l’inaction de l’un traitement par un autre : par exemple, l’efficacité de la TCC cache le fait que le médicament simultanément prescrit est inefficace. Enfin, la TCC est particulièrement indiquée dans le cas des femmes en âge de procréer et chez les patients intolérants aux IRS, en particulier pour leurs effets sexuels.

La difficulté à accepter une maladie psychiatrique, la défiance vis-à-vis des psychothérapies qui ne cherchent pas la « cause» de la maladie et les phénomènes culturels de mode conduisent à une sous-diffusion de la TCC en France. Cependant, l’évolution des mentalités, les émissions de santé, les témoignages de patients et les livres destinés au patient et à sa famille¹⁷ ont permis ces 20 dernières années d’augmenter la conscience du trouble dans la population. Toutefois, la formation des professionnels en psychothérapie du TOC apparaît très insuffisante en France, puisqu’une minorité des patients souffrant de TOC se voit proposer une TCC : cette pénurie en psychothérapeutes est générale, et certaines régions françaises en sont encore totalement dépourvues. La formation des médecins et psychologues centrée sur l’hôpital – où sont rarement hospitalisés les patients avec un TOC – est un des écueils à la diffusion de ce traitement majeur. Ce constat prive trop souvent les patients d’un outil thérapeutique qui améliore significativement la troisième maladie mentale la plus fréquente et la 10^e cause d’invalidité dans le monde.
De plus, la psychothérapie, qu’elle soit une TCC ou une autre technique, n’a pas reçu en France de cotation spécifique ni de prix de remboursement par l’Assurance maladie, à la différence de nombreux pays qui précisent à la fois la technique à utiliser selon l’indication et le prix remboursé par les assurances. Ce dernier est souvent calculé sur la base du temps qu’y consacre le thérapeute (par exemple en Suisse, par quart d’heure). Concrètement, malgré leur complexité, les psychothérapies pratiquées par des médecins, en particulier psychiatres, sont remboursées comme un acte de consultation courant, pourtant beaucoup plus bref. Les thérapies faites par les psychologues sont quant à elles à la charge du patient. Cet archaïsme est un frein indéniable à la généralisation de ce traitement et entraîne probablement un coût indirect médicosocial largement supérieur à des honoraires, comme cela a été démontré dans les pays anglo-­saxons.