Psychothérapies de l’enfant : comment ça marche ?

On désigne par psychothérapie (étymologiquement, thérapie de la psyché, par la psyché) toute thérapeutique visant à soulager une souffrance psychique, faire disparaître un symptôme ou remanier l’ensemble de l’équilibre psychique, en s’appuyant sur des procédés spécifiques, au travers d’une rencontre entre deux ou plusieurs personnes.
En France, depuis 2004, le titre de psychothérapeute est réglementé, les professionnels de santé devant apporter la preuve d’une formation spécifique suffisante (soit 400 heures de théorie et 5 mois de pratique) et être inscrits sur un registre national géré par les ARS.

L’accompagnement psychothérapeutique a plusieurs spécificités qui ont pu faire penser aux premiers théoriciens et praticiens que les enfants n’étaient pas, ou très difficilement, accessibles à ce type de prise en charge. En particulier, la plupart de ceux amenés à rencontrer un psychothérapeute ne sont, le plus souvent, pas en demande d’aide (contrairement à l’adulte). Cela modifie les modalités d’instauration d’une relation thérapeutique et du travail psychique.
En outre, et selon des modalités variables en fonction de l’âge, la verbalisation directe des émotions, des pensées et de la souffrance psychique est, sinon impossible, du moins délicate. Cela rend indispensable des adaptations des techniques et outils utilisés en thérapie. Les médiations sont souvent utiles voire nécessaires.

Les psychothérapies psychanalytiques, issues des travaux de Freud et de ses héritiers reposent sur l’existence de processus psychiques inconscients reliés de façon dynamique aux processus conscients.
Les symptômes sont compris comme l’expression de conflits intrapsychiques inconscients. La mise à jour progressive de ces derniers, par l’analyse des associations du patient ainsi que des mouvements transférentiels et contre-transférentiels qui se jouent dans la relation thérapeutique, permettrait un apaisement, voire une disparition des symptômes et, plus largement, un assouplissement des modalités de fonctionnement.
Chez l’enfant, l’accès aux manifestations inconscientes se fait plus souvent au travers de médiations, en particulier le jeu et le dessin, que par l’intermédiaire de l’analyse des rêves, lapsus ou actes manqués. Par ailleurs, des aménagements du cadre sont nécessaires, en particulier, on travaille en face à face avec le patient, qui n’est donc pas allongé sur un divan.

Postulat : les symptômes sont secondaires à un conditionnement entraînant des réponses comportementales et/ou cognitives dysfonctionnelles. Il s’agit de thérapies brèves (20 à 30 séances réparties sur 3 à 6 mois en moyenne), dont les objectifs sont déterminés avec le patient à l’issue d’une phase d’analyse de ses problèmes comportementaux et/ou cognitifs (analyse fonctionnelle).
Un contrat thérapeutique est alors passé avec le patient et les effets de la thérapie sont évalués tout au long de l’accompagnement.
Des exercices progressifs visent l’obtention d’un déconditionnement ou d’une restructuration cognitive.
Chez l’enfant, ces exercices peuvent avoir une dimension ludique, ce qui les rend attractifs et requiert d’utiliser des supports adaptés (visuels, jeux de société, jeux de rôles, réalité virtuelle, etc.). Les parents sont par ailleurs souvent associés, de façon plus ou moins directe, à la thérapie, par exemple ils accompagnent l’enfant dans la pratique au domicile d’exercices appris en séance de thérapie.
De façon plus récente, les thérapies dites émotionnelles ou TCC de troisième vague, ont mis l’accent sur l’acceptation des symptômes et le travail de pleine conscience, c’est-à-dire le fait de porter intentionnellement son attention à ce qui se déploie dans le moment présent, sans jugement, dans une attitude associant bienveillance, compassion, rigueur et détermination.
Ces nouvelles approches trouvent actuellement des applications intéressantes dans certaines indications : pratique de la mindfulness ou méditation de pleine conscience chez les enfants et adolescents souffrant de douleurs chroniques ou de troubles anxieux par exemple, l’objectif étant d’aider le patient à abandonner la lutte émotionnelle contre ces symptômes et à vivre une vie pleine de sens malgré leur présence.
Chez le jeune, il convient toutefois d’adapter les modalités formelles de méditation assise, d’intégrer des exercices ludiques, de mettre en lien l’expérience vécue lors des moments de méditation avec la vie quotidienne et d’impliquer des personnes de l’entourage de l’enfant dans l’accompagnement.

Elles envisagent la famille comme un système dynamique dont les membres sont en interaction constante. Les symptômes d’un patient donné (notion de patient désigné) ne peuvent dès lors se comprendre que comme témoignant d’un dysfonctionnement ou de difficultés communicationnelles ou relationnelles affectant l’ensemble du système. Ce type d’approche vise donc la réduction des symptômes chez le patient en prenant en compte l’ensemble des membres du système dans lequel il évolue (thérapie familiale, de couple, etc.).
Chez l’enfant, quelle que soit la technique proposée, on ne saurait, même au sein d’un espace de thérapie individuelle, faire abstraction de l’environnement familial, dans l’esprit de la fameuse formule de Winnicott : « Un bébé tout seul, ça n’existe pas. ». Les parents sont donc généralement inclus, de façon plus ou moins directe, dans le processus d’accompagnement thérapeutique. Cela est d’autant plus vrai que l’enfant est jeune. Les psychothérapies mère-bébé, qui prennent en soins ce que l’on appelle la « dyade mère-bébé », en sont une bonne illustration.

Indépendamment des présupposés théoriques de telle ou telle école, le mécanisme d’action des psychothérapies est mal connu. Il n’existe que très peu d’études ayant cherché à faire le lien entre l’efficacité d’une thérapie et les progrès des connaissances en psychopathologie développementale, en particulier concernant les fondements biologiques des comportements.²
Quel que soit le type d’approche psychothérapeutique, il semble toutefois qu’il existe un certain nombre de facteurs communs nécessaires à l’efficacité d’un processus : empathie, alliance thérapeutique et qualité de la relation, accroissement de l’estime de soi, du sentiment d’efficacité personnelle et de la motivation, stimulation émotionnelle, etc. Ces constatations ont conduit au développement de thérapies dites intégratives, qui empruntent des outils et des éléments théoriques à plusieurs écoles afin de répondre de manière plus précise et ciblée aux problèmes et symptômes du patient et de l’accompagner de manière personnalisée.

L’intérêt des psychothérapies chez l’enfant en souffrance psychique est indéniable, même si ce travail particulier doit souvent s’intégrer à un dispositif de soins plus large, de la première consultation à la guidance parentale, en passant par les approches rééducatives ou le travail spécifique proposé par des professionnels paramédicaux (psychomotricien, orthophoniste, etc.).
La très faible efficacité, voire l’inefficacité, de certains psychotropes chez l’enfant et l’adolescent dans des indications comme la dépression rendent la psychothérapie d’autant plus indispensable.
Le médecin généraliste joue un rôle important dans l’évaluation clinique et fonctionnelle des enfants en souffrance psychique et dans l’orientation vers des psychothérapeutes expérimentés. Il doit se donner le temps nécessaire à une évaluation minimale de qualité, l’engagement dans une thérapie étant rarement une urgence. Il doit avoir des notions claires concernant les indications dans lesquelles les principaux types de psychothérapies ont apporté la preuve de leur efficacité (TCC et troubles anxieux par exemple ; contre-indication des thérapies psychanalytiques dans les troubles psychotiques sévères décompensés, etc.). Les plateformes territoriales d’appui ou des dispositifs similaires d’information sur les ressources et les parcours de soins peuvent l’aider à orienter ses jeunes patients et leurs familles.
De futures études sont nécessaires, à la fois pour mieux valider chez l’enfant et l’adolescent les différents types de thérapie en fonction des indications,^{3, 4} mais aussi pour tenter de mieux comprendre leurs mécanismes d’actions spécifiques et communs.