Que faire avant un geste chirurgical endobuccal ?

Depuis l’avènement de l’anesthésie par William Thomas Green Morton en 1846 qui l’utilisa pour la première fois lors de l’avulsion d’une molaire, les gestes en chirurgie orale sont devenus de plus en plus invasifs.
La prise en charge des pathologies dentaires et des mâchoires nécessite une prise en charge standardisée et spécifique. La bouche étant un milieu propre contaminé, elle constitue un réservoir microbien commensal et parfois pathologique. Du fait du vieillissement de la population et de la polymédication des sujets âgés, la prescription de traitement déprimant l’hémostase est croissante. La pratique de gestes chirurgicaux chez ces patients est soumise à certains protocoles d’hémostase et de prescription médicamenteuse spécifiques.
La Haute Autorité de santé (HAS), à la demande de la Fédération de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale devenue le Conseil natio-nal professionnel de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, a défini l’ensemble des conditions environ-nementales nécessaires à la réali-sation des actes d’implantologie orale et de chirurgie orale sous anesthésie loco-régionale, hors du bloc opératoire, dans un document intitulé Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique publié en 2008.¹

La cavité orale étant considérée comme un milieu propre contaminé (classe II d’Altemeier), avant tout geste chirurgical, qu’il soit réalisé au fauteuil ou au bloc opératoire, le patient doit faire un bain de bouche antiseptique avec une solution iodée ou à la chlorhexidine en cas d’allergie. À l’aide d’une pince longue et d’une compresse tissée trempée dans un bain de solution iodée dermique (en absence d’allergie), l’opérateur ou l’aide opérateur applique le badigeon en péribuccal, sur le nez, les ailes narinaires, le contour des yeux et jusqu’en cervical (en badigeonnant du point le plus propre au plus sale). Des champs stériles en U recouvrent le patient et la table opératoire.
Les recommandations et prescriptions lors de la prise en charge de foyers infectieux buccodentaires² indiquent que l’antibiothérapie ou l’antibioprophylaxie ne sont pas systématiques avant un geste opératoire. Les patients ayant un haut risque d’endocardite infectieuse doivent recevoir de façon systématique une antibioprophylaxie préopératoire avant une intervention de chirurgie orale ainsi qu’avant un examen clinique parodontal approfondi (sondage parodontal) :² amoxicilline 2 g en une prise une heure avant l’intervention ; en cas d’allergie, clindamycine 600 mg en une prise une heure avant l’intervention.
En cas de geste invasif, chez les patients diabétiques non équilibrés (hémoglobine glyquée supérieure à 7 %), les patients ayant des antécédents de prise de bisphosphonates, de radiothérapie de la sphère oro­faciale, les patients immunodéprimés avec un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 500/mm³, l’antibioprophylaxie doit être faite dans l’heure qui précède l’intervention et poursuivie par une antibiothérapie jusqu’à cicatrisation muqueuse de la plaie.²

Avant de réaliser un geste de chirurgie orale, il est important de mesurer le risque hémorragique potentiel de l’intervention. On distingue les interventions de chirurgie orale à faible risque hémorragique et celles à haut risque hémorragique.
Les interventions à faible risque hémorragique sont les avulsions dentaires sectorielles, l’avulsion des dents de sagesse sur arcades et incluses, la pose d’un implant dentaire unique ou multiple sur un secteur, une biopsie muqueuse, la biopsie des glandes salivaires accessoires, une exérèse de lésion ostéolytique inférieure à 4 cm (kyste bénin des mâchoires).
Les interventions à haut risque hémorragique sont les avulsions totales à toute une arcade dentaire, la pose d’implants multiples sur plusieurs secteurs, les greffes osseuses autologues avec prélèvement endobuccal, les sinusotomies et les soulevés de sinus, les greffes gingivales avec prélèvement de la muqueuse palatine, et l’exérèse de lésion ostéolytique supérieure à 4 cm.

L’évaluation du risque hémorragique chirurgical est du ressort du chirurgien. Elle repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’intervention envi­sagée.
En cas de faible risque hémorragique, il n’y a pas lieu d’arrêter un traitement antithrombotique qu’il soit prescrit en mono- ou en bithérapie.³
En cas de haut risque hémorragique, on discute avec le médecin prescripteur et en fonction du risque thrombotique du passage à une mono­thérapie le temps de l’intervention.
En cas de prise d’anticoagulant de type antagoniste de la vitamine K (AVK), le contrôle de l’international normalized ratio (INR) doit être réalisé au plus proche de l’intervention avec un objectif cible à 2-3 (de 24 à 72 heures maximum avant l’intervention).
Il n’y a pas nécessité d’effectuer un arrêt des AVK si l’INR est entre 2 et 3.
Si l’INR est supérieur à 4, il est préférable de reporter l’intervention jusqu’à ce qu'il soit dans les valeurs cibles.
Pour les nouveaux anticoagulants oraux directs, l’intervention est encadrée par des mesures d’hémostase plus importante (v. infra).
En cas de risque hémorragique majeur, il faut discuter avec le médecin prescripteur le saut ou l’arrêt transitoire des anticoagulants.
L’arbre décisionnel (v. figure) adapté des recommandations de la Société française de chirurgie orale résume les principales conduites à tenir.

Plusieurs moyens d’hémostase locaux sont indispensables et systématiquement associés aux actes de chirurgie orale en fonction du saignement per­opératoire : utilisation d’instrument à bord mousse ; suture avec fils résorbables berge à berge ; mise en place de compresse gaze hémostatique type Surgicel^® en cas de saignement abondant ; utilisation de colle bio­logique chez les patients à risque hémorragique (trouble de l’hémostase primaire ou secondaire) ; compression bidigitale ou par mordu sur compresse non tissée imprégnée ou non d’ acide tranexamique Exacyl^® ; utilisation d’instruments d’hémostase chirurgicale en cas de saignement actif type pince d’électrocoagulation ; application de cire biologique sur les saignements intra-osseux incoercibles.
L’utilisation de fil résorbable est préférable chez les patients à risque hémorragique afin d’éviter une reprise du saignement lors de la dépose des fils.
Enfin, afin de limiter le risque hémorragique et de faciliter la prise en charge d’une éventuelle complication hémorragique, il est préférable que les interventions chirurgicales soient programmées le matin et en début de semaine. En cas de chirurgies multiples, une approche segmentaire diminue ce risque. Le patient doit pouvoir facilement rentrer en contact avec son chirurgien ou une structure hospitalière en cas de complication hémorragique.

Plusieurs conseils postopératoires doivent être donnés aux patients dans les suites des gestes de chirurgie orale :
– maintenir la compresse mise en place par le chirurgien pendant au moins 30 minutes ;
– ne pas se rincer la bouche, cracher, faire de bains de bouche pendant les 24 premières heures ;
– avaler sa salive normalement ou essuyer sa bouche avec un mouchoir propre (si le goût est désagréable) ;
– éviter les aliments chauds et les boissons chaudes pendant les 24 heures qui suivent l’intervention ;
– préférer une nutrition liquide molle et froide ;
– appliquer une vessie de glace (pro­té­gée par un linge type « gant de toilette » sur la joue en regard de la zone opérée pendant 10 minutes, à renouveler toutes les demi-heures pendant les heures qui suivent l’intervention) ;
– maintenir une hygiène buccale par le brossage habituel et contre-indi­­cation au tabac