Interpréter une hyponatrémie (hypo-osmolaire) est simple en première analyse (figure ).
Une rétention hydrique excessive implique une perturbation du centre de la soif (absence de dégoût de l’eau dans cette situation) et une réponse rénale inadaptée.
La cause de cette dysrégulation rénale est déterminée en fonction d’un trouble de dilution des urines.
Le calcul de l’osmolarité urinaire (UOsm, concentration en mOsm/L) est donc la pierre angulaire de la démarche diagnostique : UOsm = 2 x (Na+ + K+) + urée (en mmol/L).
Une rétention hydrique excessive implique une perturbation du centre de la soif (absence de dégoût de l’eau dans cette situation) et une réponse rénale inadaptée.
La cause de cette dysrégulation rénale est déterminée en fonction d’un trouble de dilution des urines.
Le calcul de l’osmolarité urinaire (UOsm, concentration en mOsm/L) est donc la pierre angulaire de la démarche diagnostique : UOsm = 2 x (Na+ + K+) + urée (en mmol/L).
Hyponatrémie sans trouble de dilution
Les reins ajustent les sorties d’eau et de substances dissoutes (les osmoles) aux entrées : maintien du « milieu intérieur ».
Les reins normaux ont une capacité maximale de dilution des urines comprise entre 60 et 100 mOsm/kg d’eau, en fonction de l’âge.
Une hyponatrémie sans trouble de dilution des urines apparaît lorsque ces limites sont dépassées : apport en eau excessif par rapport aux osmoles.
Potomanie
Situation normale avec un apport alimentaire journalier de l’ordre de 600 mOsm/j et de 2 litres de boisson par jour : UOsm = 600/2 = 300 mOsm/L.
Chez le potomane :
– s’il boit 10 litres/j, la limite inférieure de dilution des urines est atteinte : UOsm = 600/10 = 60 mOsm/L ;
– s’il consomme 12 litres, cette fois, seuls 10 litres d’urine seront excrétés à la concentration UOsm = 60 moOsm/L (dilution maximale théorique). Un apport de 2 x 60 mOsmol/L permet alors d’éliminer les 2 litres d’eau en excès (attention à une correction trop rapide).
« Tea and toast diet »
Un patient qui mange 100 mOsm/j (« tea and toast diet ») et boit 2 L/j aurait un bilan hydrique nul si les 2 litres d’eau étaient éliminés, avec UOsm = 100/2 = 50 mOsm/L, valeur inférieure à la limite de capacité de dilution des urines.
Par souci de simplicité de calcul, si l’on considère que la capacité maximale de dilution est de 100 mOsm/kg (sujet âgé), alors seul 1 litre d’eau par jour peut être excrété, d’où l’apparition d’une hyponatrémie.
Dans les deux cas, le traitement consiste à restreindre les apports en eau et à augmenter l’apport en osmoles (protéines et/ou sels alimentaires).
Les urines sur échantillons affirment l’absence de trouble de dilution et le recueil sur 24 heures quantifie la diurèse et les apports alimentaires (osmoles excrétées).
Les reins normaux ont une capacité maximale de dilution des urines comprise entre 60 et 100 mOsm/kg d’eau, en fonction de l’âge.
Une hyponatrémie sans trouble de dilution des urines apparaît lorsque ces limites sont dépassées : apport en eau excessif par rapport aux osmoles.
Potomanie
Situation normale avec un apport alimentaire journalier de l’ordre de 600 mOsm/j et de 2 litres de boisson par jour : UOsm = 600/2 = 300 mOsm/L.
Chez le potomane :
– s’il boit 10 litres/j, la limite inférieure de dilution des urines est atteinte : UOsm = 600/10 = 60 mOsm/L ;
– s’il consomme 12 litres, cette fois, seuls 10 litres d’urine seront excrétés à la concentration UOsm = 60 moOsm/L (dilution maximale théorique). Un apport de 2 x 60 mOsmol/L permet alors d’éliminer les 2 litres d’eau en excès (attention à une correction trop rapide).
« Tea and toast diet »
Un patient qui mange 100 mOsm/j (« tea and toast diet ») et boit 2 L/j aurait un bilan hydrique nul si les 2 litres d’eau étaient éliminés, avec UOsm = 100/2 = 50 mOsm/L, valeur inférieure à la limite de capacité de dilution des urines.
Par souci de simplicité de calcul, si l’on considère que la capacité maximale de dilution est de 100 mOsm/kg (sujet âgé), alors seul 1 litre d’eau par jour peut être excrété, d’où l’apparition d’une hyponatrémie.
Dans les deux cas, le traitement consiste à restreindre les apports en eau et à augmenter l’apport en osmoles (protéines et/ou sels alimentaires).
Les urines sur échantillons affirment l’absence de trouble de dilution et le recueil sur 24 heures quantifie la diurèse et les apports alimentaires (osmoles excrétées).
Hyponatrémie avec trouble de dilution
La natrémie est finement régulée grâce à la présence d’osmorécepteurs cérébraux (OR) contrôlant la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH) par la posthypophyse. Une hyponatrémie inhibe normalement, par cette voie, la réabsorption d’eau. Il s’ensuit une dilution optimale des urines à 60 mOsm/L.
Un trouble de dilution indique donc soit une anomalie des osmorécepteurs (syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, ou SIADH), soit une stimulation des volorécepteurs hypothalamiques augmentant la sécrétion de l’ADH.
Stimulation des volorécepteurs
Elle fait suite à une contraction du volume extracellulaire (déshydratation extracellulaire : diurétiques, diarrhées, vomissements…) ou une hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose…). Ces récepteurs sont indépendants des OR et peuvent donc augmenter la sécrétion d’ADH même dans des situations où la natrémie est basse.
Cas de l’insuffisance cardiaque
Hyperhydratation extracellulaire fréquente par rétention rénale de sodium (activation du système rénine-angiotensine-aldostérone).
La restriction en eau demeure la seule mesure thérapeutique efficace. Une augmentation de l’apport en osmoles quotidien sous forme de protéines (et non de NaCl…) permet d’élargir la restriction hydrique.
Anomalie des osmorécepteurs ?
Lors d’un trouble de dilution des urines sans stimulation des volorécepteurs (v. supra), l’hyponatrémie s’explique par un dysfonctionnement des osmorécepteurs.
Le diagnostic de SIADH est alors posé
Ce diagnostic d’élimination se caractérise par l’absence de correction du trouble de dilution après charge en NaCl (vérifiant aussi l’absence d’hypovolémie).
Le traitement repose sur une prise en charge étiologique (médicaments, néoplasie, atteinte neurologique…), une restriction hydrique et l’augmentation de l’apport en osmoles (sodium, potassium et protéines).
Les SIADH « idiopathiques » font rechercher une cause endocrinienne (cas rare) ou génétique (cas exceptionnel).
Un trouble de dilution indique donc soit une anomalie des osmorécepteurs (syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, ou SIADH), soit une stimulation des volorécepteurs hypothalamiques augmentant la sécrétion de l’ADH.
Stimulation des volorécepteurs
Elle fait suite à une contraction du volume extracellulaire (déshydratation extracellulaire : diurétiques, diarrhées, vomissements…) ou une hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose…). Ces récepteurs sont indépendants des OR et peuvent donc augmenter la sécrétion d’ADH même dans des situations où la natrémie est basse.
Cas de l’insuffisance cardiaque
Hyperhydratation extracellulaire fréquente par rétention rénale de sodium (activation du système rénine-angiotensine-aldostérone).
La restriction en eau demeure la seule mesure thérapeutique efficace. Une augmentation de l’apport en osmoles quotidien sous forme de protéines (et non de NaCl…) permet d’élargir la restriction hydrique.
Anomalie des osmorécepteurs ?
Lors d’un trouble de dilution des urines sans stimulation des volorécepteurs (v. supra), l’hyponatrémie s’explique par un dysfonctionnement des osmorécepteurs.
Le diagnostic de SIADH est alors posé
Ce diagnostic d’élimination se caractérise par l’absence de correction du trouble de dilution après charge en NaCl (vérifiant aussi l’absence d’hypovolémie).
Le traitement repose sur une prise en charge étiologique (médicaments, néoplasie, atteinte neurologique…), une restriction hydrique et l’augmentation de l’apport en osmoles (sodium, potassium et protéines).
Les SIADH « idiopathiques » font rechercher une cause endocrinienne (cas rare) ou génétique (cas exceptionnel).
essentiel
Faire pratiquer un ionogramme urinaire sur échantillon avant et après charge en sel et, si possible, un ionogramme des urines des 24 heures.
Une hyponatrémie sans trouble de dilution des urines évoque une potomanie ou une « tea and toast diet ». L’apport en osmoles doit être modéré.
Lorsque l’administration de NaCl améliore le trouble de dilution des urines, elle affirme la relation avec une hypovolémie. Dans le cas contraire, elle signe un SIADH.