Malgré les progrès de la prise en charge thérapeutique avec l’émergence de nouvelles molécules et stratégies thérapeutiques, la transfusion a encore une place importante dans les services de soins. Cependant, la thérapeutique transfusionnelle s’intègre de plus en plus dans une démarche de « gestion du sang du et pour le patient » (patient blood management) visant, par une approche multidisciplinaire, à transfuser le bon produit au bon patient et au bon moment. On distingue différents produits sanguins labiles (PSL) : les concentrés de globules rouges (CGR), les concentrés de plaquettes (CP), le plasma frais congelé (PFC) sécurisé, et les concentrés de granuleux (CG). Les recom­mandations de la Haute Autorité de santé précisent les indications des PSL et les seuils transfusionnels.
La transfusion de CGR a pour objectif d’augmenter les capacités de transport de l’oxygène, l’indication de la transfusion doit prendre en compte la tolérance clinique de l’anémie, de l’existence ou non d’un saignement, l’évaluation du rapport bénéfices-risques et l’existence éventuelle d’alternatives. Les concentrés plaquettaires ont pour but d’améliorer l’efficacité de l’hémostase et ainsi prévenir ou arrêter un saignement lié à une thrombopénie. Le PFC permet d’apporter l’ensemble des protéines plasmatiques, en particulier les facteurs de la coagulation et les fractions du complément.
En amont d’une prescription de PSL, il convient de prescrire les analyses permettant une sélection optimale des produits : les analyses d’immuno-hématologie obligatoires avant transfusion de CGR sont le typage ABO-D et phénotype RH-K du patient réalisés sur deux déterminations, c’est-à-dire sur deux prélèvements issus de deux actes de prélèvement différents et une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins de 72 heures. Ce délai peut être étendu à 21 jours en l’absence d’événements (grossesses, transfusion) pouvant générer une allo-immunisation dans les six mois précédents. Pour une transfusion de plaquettes ou de plasma, il est nécessaire d’avoir deux déterminations de groupage ABO-D. Ces analyses détermineront le choix des PSL.
Une fois la commande de PSL délivrée au service, le contrôle de concordance documentaire et le contrôle ultime de compatibilité en présence du patient (dans le cadre d’une transfusion d’un CGR)effectués, la transfusion peut être réalisée. Elle doit bénéficier d’une surveillance particulièrement attentive et continue durant les 15 premières minutes, puis régulière par la suite, à la recherche d’effets indésirables receveurs.
Tout effet indésirable ou incident grave doit être signalé sans délai au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de santé ou de l’établissement de transfusion sanguine concerné. Le système d’hémovigilance est organisé à trois niveaux : local (correspondant d’hémovigilance de l’établissement de soins), régional (correspondants régionaux d’hémovigilance) et national (ANSM, EFS). Il permet un recensement des événements indésirables pouvant survenir chez les receveurs et les donneurs de sang ainsi que tout incident grave de la chaîne transfusionnelle. Il participe également à la veille épidémiologique des donneurs de sang. L’hémovigilance permet, par des enquêtes descendantes (à partir du donneur) ou ascendantes (à partir du receveur), de retracer le parcours d’un PSL du donneur au receveur, bloquer sa délivrance si nécessaire, ou de réaliser des explorations complé­mentaires chez un donneur ou un receveur.
Parmi les effets indésirables receveurs (EIR), il faut distinguer les EIR immédiats (< 8 jours post-transfusion), d’expression aiguë, survenant durant la transfusion ou dans les 4 à 6 heures après, voire dans les 24 heures, des EIR retardés survenant plus de 8 jours après une transfusion. Les gestes immédiats à la suite de la mise en évidence d’un EIR pendant la transfusion comportent un arrêt de la transfusion, le maintien de la voie veineuse, une évaluation clinico-biologique des paramètres vitaux. Il est important de chercher de manière systématique une erreur de patient ou de produit et d’inspecter le produit, à la recherche d’une hémolyse qui pourrait être en faveur d’un incident infectieux. La décision de l’arrêt de la transfusion par le médecin doit être prise en analysant le rapport bénéfices-risques de la situation. La sévérité des signes cliniques, comme des vomissements ou une hypotension sévère, est un élément aidant la prise de décision ; la décision peut être discutée en cas de symptomatologie plus discrète.
En parallèle des PSL, les médicaments dérivés du sang (MDS) sont des produits issus du fractionnement du plasma sanguin. L’albumine, les immunoglobulines, certains facteurs de coagulation, les antiprotéases, les colles biologiques sont des médicaments dérivés du plasma sanguin. Ils sont notamment utilisés dans le traitement de déficits immunitaires, les troubles de la coagulation et en réanimation. Ils relèvent de la pharmacovigilance et sont soumis à des autorisations de mise sur le marché.•