Quel bénéfice de l’activité physique en prévention tertiaire ?

Les maladies chroniques représentent dans les pays occidentaux une véritable épidémie affectant 42 % de la population. L’activité physique et la diminution des comportements sédentaires sont des éléments déterminants dans la prise en charge des maladies chroniques.¹ Ainsi, les niveaux d’activité physique et les capacités physiques (capacités en endurance et force musculaire) sont corrélés à la qualité de vie et à la morbi-mortalité au cours des bronchopneumo­pathies chroniques obstructives (BPCO), des maladies cardiovasculaires, du diabète de type 2, de l’obésité, des cancers, des rhumatismes inflammatoires chroniques, et des troubles anxiodépressifs. Les comportements ­sédentaires sont aussi associés à une augmentation de la morbi-mortalité au cours des maladies chroniques, et cela de façon relativement indépendante de l’activité physique. Cependant, la mesure objective de l’activité physique (utilisation d’accéléromètres) montre que non seulement une faible proportion de la population adulte en bonne santé adhère aux recommandations d’activité physique mais surtout que le niveau d’activité physique diminue encore en cas de maladie chronique (niveau d’activité physique : pathologies cardiovasculaires < neurologiques < endocrines et métaboliques < respiratoires < cancers < sujets en bonne santé) avec en parallèle une augmentation des comportements sédentaires (temps passé assis).²

Les effets de l’activité physique en prévention tertiaire des pathologies coronaires sont résumés dans les conclusions de l’expertise Inserm 2019 (tableau 1) :¹« Chez les patients qui survivent d’un infarctus du myocarde ou d’un syndrome coronaire aigu, 20 % souffrent d’un deuxième événement cardiovasculaire au cours de la première année. Dans ce cadre, la prévention par l’exercice physique est cruciale pour réduire les risques de récidives et améliorer la qualité de vie. Ce constat est fondé sur un socle de connaissances physiopathologiques bien documenté, des preuves établies et des recommandations précises. Ainsi, après un syndrome coronaire aigu et chez les patients à haut risque cardiovasculaire, les sociétés savantes recommandent l’activité physique avec un niveau de classe 1 grade A. Il est de classe 1 grade B après une chirurgie ­coronaire et dans l’angor stable.*
Les méta-analyses montrent qu’un programme de ­réadaptation cardiaque fondé sur l’activité physique ­induit une baisse de 30 % de la mortalité d’origine cardiovasculaire, de 26 % de la mortalité totale et une diminution de 31 % du risque de réhospitalisation.
Outre l’amélioration du pronostic, le réentraînement à l’effort apporte des bénéfices physiologiques incontestables pour la santé : amélioration de la fonction endothéliale contribuant à une régénération vasculaire et à l’angiogenèse (dès la 4^e semaine d’entraînement en endurance), amélioration de l’équilibre sympatho-vagal, diminution de l’activité inflammatoire, amélioration des symptômes anxiété-dépression, du stress et des fonctions cognitives. Il permet aussi un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (surcharge pondérale, contrôle du diabète, dyslipidémie, hypertension). »

Il n’y a que peu d’études sur les effets de la sédentarité chez les sujets atteints de maladies cardiovasculaires alors qu’en prévention primaire les études de cohorte récentes utilisant des accéléromètres montrent les bénéfices de diminuer le temps passé à des comportements sédentaires sur la mortalité globale, cardiovasculaire et non cardiovasculaire. Une seule étude réalisée chez des femmes ménopausées après un premier infarctus du myocarde a montré que, chez les femmes qui avaient un temps assis supérieur à 8 heures par jour avant infarctus, chaque augmentation de 1 heure par jour de temps assis était associée à une augmentation de 9 % du risque de mortalité globale.

Grâce aux avancées technologiques et aux progrès thérapeutiques, la survie relative à 5 ans après un cancer se situe actuellement à 50 %, tous cancers confondus, mais la survie varie en fonction de la localisation du cancer : 90,5 % pour le cancer de la prostate ; 89,6 % pour le cancer du sein et 59,8 % pour le cancer du côlon, en France. ­Cependant, les personnes qui ont eu un cancer ont un état de santé dégradé par rapport au reste de la population, et cela même à distance du diagnostic et du traitement, en raison entre autres des effets indésirables des traitements reçus et de l’évolution de la maladie.

Deux méta-analyses publiées portant sur l’impact de l’activité physique dans sept cohortes prospectives de femmes atteintes d’un cancer du sein localisé et non évolutif (suivies plusieurs années après la fin du traitement) avaient retrouvé un effet favorable de l’activité physique démarrée après le traitement sur la réduction du risque de décès par cancer du sein (risque relatif [RR] : 0,66 et 0,72), et sur la réduction du risque de décès toutes causes confondues (RR : 0,59 et 0,52). Ces données sont concordantes avec les résultats d’une méta-analyse plus récente, regroupant 22 études différentes et plus de 120 000 patientes atteintes de cancer du sein, qui montre que l’activité physique régulière après le diagnostic de cancer se traduit par une réduction de 33 % du risque de décès par cancer du sein, et de 46 % du risque de mortalité générale.³ Selon cette méta-analyse, chez des femmes auparavant actives, comparativement à des femmes très peu actives, le risque de mortalité par cancer est réduit de 18 %, et le risque de décès toutes causes confondues de 27 %.
L’impact de l’activité physique régulière sur la sur­venue d’événements carcinogéniques (dont la rechute de cancers, l’apparition de seconds cancers, etc.) a aussi été clairement démontré ; le taux de rechute du cancer diminue de 24 % chez les femmes très actives. Le risque de survenue d’événements carcinogéniques baisse de 28 % chez les femmes auparavant actives, et de 21 % chez les femmes adoptant un comportement actif après le diagnostic de cancer.³ Le bénéfice en termes de survie globale à 5 et à 10 ans est alors de 4 à 6 %. Ce gain de survie en cas de pratique de l’activité physique au décours des soins pour cancer du sein est retrouvé quels que soient les facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’indice de masse corporelle (IMC), le statut hormonal de la patiente et de la tumeur.
Plusieurs méta-analyses rapportent une relation dose-effet entre l’activité physique réalisée en post-diag­nostic et le risque de mortalité globale et spécifique : ainsi une augmentation de 5, 10 et 15 MET.h/sem (v. encadré) est associée à une diminution de la mortalité globale de 13, 24 et 34 %.

Une méta-analyse récente regroupant 18 études pros­pectives comparant 31 873 patients atteints de cancer colorectal et 557 150 sujets contrôles montre que l’acti­vité physique régulière avant le diagnostic de cancer se traduit par une réduction de 15 % du risque de décès par cancer colorectal (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,77-0,98) et de 20 % du risque de mortalité globale (IC à 95 % : 0,76-0,87).⁴ Chez les sujets s’engageant dans une pratique d’activité physique après le diagnostic de cancer, on relève une diminution du risque relatif de mortalité globale de 37 % (IC à 95 % : 0,54-0,74) et de mortalité spécifique de 36 % (IC à 95 % : 0,47-0,88).⁴
Il existe une relation dose-effet entre l’activité physique et le risque de mortalité globale et spécifique : ­ainsi toute augmentation de 10 MET.h/sem (~ 2 h de marche/sem à bon rythme) est associée à une diminution de la mortalité globale de 21 % (IC à 95 % : 0,83-0,97) pour l’activité physique avant diagnostic et de 31 % (IC à 95 % : 0,69-0,90) pour l’activité physique démarrée après le ­diag­nostic de cancer.⁴

Quatre études ont évalué les relations entre activité ­physique et risque de récidive de cancer de la prostate (pas de méta-analyse). Il existe une diminution de la ­mortalité totale de 40 % et de la mortalité spécifique de 40 % avec l’activité physique de loisirs.⁵

L’expertise de l’Inserm conclut ainsi l’analyse de la littérature :¹« Il existe une association positive entre l’activité physique après le diagnostic, et la réduction du risque de récidive et de la mortalité globale et spécifique chez des ­patients atteints de cancers non métastatiques, du sein ­(niveau de preuve B) et du côlon (niveau de preuve B). Un bénéfice similaire est observé dans plusieurs études prospectives pour le cancer de la prostate (niveau de preuve C). Aucune étude n’a montré un impact défavorable. Une relation dose-réponse est suggérée, l’effet positif apparaît d’autant plus important que le niveau d’activité physique est élevé pour les cancers du sein, du côlon (niveau B) et de la prostate (niveau C). De plus, le fait d’augmenter le niveau de l’activité physique post-diagnostique par rapport au niveau pré-diagnostique est associé à une réduction de la mortalité globale. »

Plusieurs essais thérapeutiques et méta-analyses ont démontré avec un haut niveau de preuve le rôle bénéfique de l’activité physique sur la fatigue et la qualité de vie, et ce que la fatigue soit diagnostiquée pendant ou après les traitements.^{1, 6}

Effets indésirables des traitements

La pratique de l’activité physique en préopératoire serait associée à une réduction des complications périopératoires, notamment pour le cancer du poumon. Spécifiquement pour les cancers oto-rhino-laryngés et du sein, plusieurs études soulignent le bénéfice de programmes de réhabilitation spécifiques en postopératoire, pendant la phase de traitement par radiothérapie, sur la récupération de l’épaule et sur les douleurs associées.

Lymphœdème et cancer du sein

Pendant très longtemps, les conseils de prévention et de prise en charge du lymphœdème après cancer du sein étaient l’interdiction de porter des poids du côté opéré et de réaliser des mouvements de renforcement musculaire. L’analyse des essais randomisés et méta-analyses permet de conclure que la balance bénéfice-risque est en faveur d’une activité physique régulière et progressive en postopératoire (exercices aérobies et de renforcement musculaire en respectant les précautions et recommandations d’hygiène de vie) [niveau de preuve A].¹ Plusieurs études rapportent une augmentation de l’amplitude des mouvements de l’épaule après chirurgie avec curage ganglionnaire. Il n’y a donc plus de justification d’interdire aux patientes la pratique d’un exercice physique avec utili­sation du membre supérieur du côté du cancer opéré.⁶

Impact sur les effets indésirables de l’hormonothérapie

Pour le cancer de la prostate, la suppression de la testostérone endogène réduit la masse musculaire, altère la composition corporelle et accélère la perte osseuse liée à l’âge. La majorité des études interventionnelles randomisées montrent un maintien de la masse mus­culaire par une activité physique comportant des exercices de renforcement musculaire, et une augmentation de la masse musculaire dans les cas où l’activité de musculation était suffisante. Pour le cancer du sein des femmes ménopausées, la pratique régulière de l’activité physique permet d’améliorer les arthralgies associées au traitement par antiaromatases.⁷ Chez les femmes non ménopausées sous taxanes, l’activité physique permet de réduire la masse grasse et d’améliorer la masse musculaire.^{8, 9}

Déconditionnement physique

Le déconditionnement est une diminution de la condition physique (effets des médicaments, de l’évolution de la maladie) constatée chez les patients ayant une maladie chronique, liée à une tendance au repos ; cette inactivité physique et cette sédentarité aggravent encore la diminution des capacités physiques (cercle vicieux du déconditionnement physique). Toutes les méta-analyses d’essais randomisés contrôlés parues à ce jour confirment le rôle joué par l’activité physique comme facteur d’amélioration des capacités cardiorespiratoires et de la perception de l’état de forme physique. L’amélioration des capacités cardiorespiratoires a été montrée lorsque le programme d’activité physique est initié au début de la chimiothérapie, dès la fin des traitements ou à distance de ceux-ci, avec des programmes d’intensité modérée et élevée. Des programmes d’activité physique adaptés aux capacités physiques individuelles permettent d’envisager une amélioration de 8 à 12 % de la consommation maximale d’oxygène en 6 à 8 semaines.¹⁰

Impact positif sur la composition corporelle

Les programmes d’activité physique permettent un gain de masse et de force musculaires lorsqu’ils incluent un exercice de type renforcement musculaire. Les programmes d’activité physique qui combinent endurance et renforcement musculaire semblent particulièrement efficaces sur la correction de la composition corporelle (réduction de la masse grasse viscérale, prévention de la prise de poids et de la masse grasse et augmentation de la masse musculaire), surtout lorsqu’ils commencent pendant les traitements et sont poursuivis après.

Plusieurs revues et méta-analyses portent sur les relations entre comportements sédentaires et mortalité par cancer. Dans la plus importante portant sur plus d’un million de sujets, le temps passé assis est associé à une augmentation de la mortalité par cancer avec un risque relatif entre 12 et 22 % pour les les sujets les moins actifs. Sur 16 études observationnelles, 10 ont rapporté au moins une association significative entre les temps les plus élevés de comportements sédentaires et une augmentation de la mortalité par cancer. Ces comportements sédentaires sont associés à une augmentation du risque de mortalité par cancer colorectal et à une diminution de la qualité de vie après cancer.¹¹

Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de l’activité physique régulière sur l’équilibre glycémique des patients atteints de diabète de type 2, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids. De plus, il a récemment été montré que dans le cadre de programmes d’activité physique supervisés, tous les types d’activité physique étaient efficaces et ­s’associaient à une diminution significative de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) de -0,51 à -0,73 % (par rapport aux sujets ne recevant que des conseils) : endurance -0,73 % ; renforcement musculaire -0,57 % ; combinaison des deux types d’entraînement -0,51 % ; sans différence d’efficacité entre les types d’activité physique.¹ De plus, l’activité physique supervisée et structurée de plus de 150 min/sem est associée à une plus grande réduction de l’HbA1c (-0,89 %) par rapport à 150 minutes ou moins par semaine (-0,36 %).

Par comparaison avec le traitement médicamenteux, dans le diabète de type 2, les effets de l’activité physique ne se limitent pas à l’équilibre glycémique (tableau 2). L’activité physique régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à part entière (effet anti-ischémique, antiarythmique, antithrombotique, anti-inflammatoire) et, par ailleurs, elle diminue les autres facteurs de risque cardiovasculaire : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tensionnel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité globale (-40 %) et cardio­vasculaire (-25 %).¹ Ainsi la méta-analyse de Kodama¹² portant sur 17 études de cohortes de sujets diabétiques de type 2 dont le niveau d’activité physique habituel, sans intervention, a été mesuré de façon prospective ou rétrospective, a montré que toute augmentation de l’activité physique de 1 MET.h/j s’associait à une diminution de la mortalité totale de 9 % et cardiovasculaire de 7 %, ce qui signifie que même une petite quantité ­d’activité physique est bénéfique chez ces patients.
La réduction des risques cardiovasculaires (IMC, tour de taille, profil lipidique et tensionnel) est identique quel que soit le type d’activité physique : endurance ou renforcement musculaire (méta-analyse de 12 études chez des adultes ayant un diabète de type 2).

Chez les sujets diabétiques de type 2, des périodes prolongées assises sont associées à un moins bon contrôle glycémique et à la présence de plusieurs risques métaboliques, indépendamment du niveau d’activité physique. À l’inverse, interrompre des périodes assises ­prolongées par 15 minutes de marche après chaque repas (3  fois par jour) ou par 3 minutes de marche à faible intensité (donc à une intensité inférieure aux recommandations) toutes les 30 minutes ou par 3 minutes de marche à faible intensité et des exercices de renforcement musculaire employant uniquement le poids du corps toutes les 30 minutes améliore la glycémie post-prandiale (et l’insulinémie), diminuant ainsi les excursions glycémiques post-prandiales.¹³ L’efficacité à long terme sur la santé et sur l’équilibre glycémique reste à déterminer. En revanche, ce travail montre l’intérêt de se lever régulièrement au mieux toutes les 30 minutes, voire toutes les heures, ou de marcher 15 minutes après chaque repas pour limiter les excursions glycémiques post-prandiales dont on connaît les effets délétères à long terme.

L’activité physique est fréquemment diminuée chez les patients atteints de BPCO. Une méta-analyse récente a montré que cette inactivité est un facteur pronostique de survenue des exacerbations de BPCO et de mortalité. En outre, dans une cohorte suivie 10 ans, il a été montré que les sujets fumeurs ayant une faible activité physique (appréciée par questionnaire) ont un déclin accéléré du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et un risque augmenté de développer une BPCO, comparati­vement aux sujets ayant une activité physique jugée modérée ou intense. De nombreuses comorbidités sont associées à cette obstruction des voies aériennes dont une atteinte des muscles périphériques entraînant une diminution de la masse, de la force et de l’endurance ­musculaires ; cette atteinte musculaire est corrélée de façon faible au niveau d’activité physique. Les causes de cette dysfonction musculaire sont multiples, mais l’insuffisance d’activité physique a un rôle important pour entretenir les anomalies musculaires.
La reprise de l’activité physique régulière est recommandée au travers de programmes de réhabilitation respiratoire, dès le stade léger de BPCO (stade 2 de GOLD). Une méta-analyse de la Cochrane Library confirme le bénéfice de ces interventions sur la capacité d’exercice et la qualité de vie. À l’issue de ces programmes il est fondamental que le patient maintienne un niveau d’activité physique régulier, à raison de 30 à 45 minutes par jour au moins 3 fois par semaine (recommandations de grade 1+, recommandations de la Société de pneumologie de langue française [SPLF] de la réhabilitation respiratoire 2010). L’intensité des activités réalisées doit se faire au niveau du seuil de dyspnée du patient, déterminé lors d’une épreuve d’effort incrémentale. Sans poursuite sur le long terme des activités physiques, le bénéfice d’un programme de réadaptation à l’effort disparaît en 3 mois pour les capacités d’exercice et en 6 mois pour la qualité de vie.¹

Le titre de l’expertise de l’Inserm résume bien les effets de l’activité physique :¹Pathologies ostéo-articulaires : l’activité physique occupe une place fondamentale dans le traitement. Cela est vrai pour la lombalgie chronique, l’arthrose des membres inférieurs, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante. Les effets sont résumés dans le tableau 3.

Il n’y a que peu d’études sur les effets de la sédentarité chez les sujets atteints de pathologies ostéo-articulaires. Pour la polyarthrite rhumatoïde, une revue récente rapporte qu’un temps de sédentarité supérieur à 9 heures par jour (accéléromètre) est corrélé à une densité et des capacités musculaires plus faibles, une densité osseuse plus basse, des facteurs de risque cardiovasculaire plus élevés, indépendamment du niveau d’activité physique.¹⁴

Une méta-analyse réalisée chez des sujets souffrant ­d’anxiété et de troubles liés au stress, randomisés en groupe placebo versus anxiolytiques, montre que l’activité physique a le même effet que les anxiolytiques sur l’anxiété sans les effets indésirables.¹⁵
Plusieurs méta-analyses réalisées chez des sujets ayant une dépression légère à modérée randomisées en groupe « placebo + activité physique » versus traitement pharmacologique de la dépression montrent : que l’activité physique a le même effet que le traitement ­antidépresseur ; que l’association « activité physique + traitement antidépresseur » est plus efficace que le ­traitement antidépresseur seul. D’autant plus que ­l’activité physique n’a pas les effets indésirables des ­antidépresseurs, qu’elle a d’autres effets bénéfiques ­(cardiométaboliques…) et que son association au trai­tement antidépresseur permet de limiter les effets ­indésirables de celui-ci.¹⁶

Les preuves des effets bénéfiques de l’activité physique dans la prise en charge des maladies chroniques ne sont plus à faire. Il s’agit d’une thérapeutique non médicamenteuse qui peut agir sur la physiopathologie de la maladie (par exemple diminuer l’insulinorésistance dans le ­diabète de type 2) mais qui permet aussi de limiter les comorbidités, d’augmenter la qualité de vie, le sommeil… Il reste à déterminer la dose minimale efficace, comment remplacer du temps de sédentarité par du temps d’activité physique, préciser le rôle de l’activité physique de faible intensité dans l’équation « augmenter l’activité physique-­diminuer la sédentarité » et surtout comment maintenir l’activité physique sur le long terme ?