Le post-partum est une période à risque de grossesse non désirée : parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois.
En cas de nouvelle grossesse (surtout si elle survient avant 6 mois), le risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales est majoré : prématurité, petit poids de naissance, malformations congénitales, mort fœtale intra-utérine, décès néonatal.
Ainsi, la question de la contraception doit être abordée précocement, lors des consultations prénatales mais aussi post-natales, pour trouver avec la patiente l’option la plus adaptée et dépourvue de risque.
Quand débuter la contraception ?
Une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement, sauf en cas d’allaitement selon la méthode MAMA (efficace à 98 %) : allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois. Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne.
Peut-on prescrire une contraception estroprogestative ?
Le risque veineux est maximal durant les 3 semaines qui suivent l’accouchement, et persiste jusqu’à 6 à 12 semaines (il est augmenté de 4 à 10 fois par rapport à des femmes non enceintes). Le risque artériel est aussi accru, mais dans des proportions inférieures.
Pour cette raison, les contraceptions estroprogestatives (COP) sont formellement contre-indiquées lors des 6 premières semaines du post-partum.
Une évaluation de la balance bénéfice-risque, tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire, permet de déterminer si ce type de contraception peut être initié entre la 6e et la 12e semaine du post-partum. Les COP de 2e génération sont alors à privilégier du fait d’un moindre risque thromboembolique associé.
Quelles sont les contraceptions autorisées ?
– Hormonales
Tous les progestatifs peuvent être prescrits, toutes voies d’administrations confondues (hormis les injections d’acétate de médroxyprogestérone) : per os (désogestrel, lévonorgestrel), implant contraceptif à l’étonogestrel ou dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel.
On recommande de les initier dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais ils peuvent être débutés dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis ; le DIU est généralement posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement (insertion plus précoce envisageable mais risque accru d’expulsion).
– Non hormonales
DIU au cuivre : entraîne plus souvent des ménorragies par rapport au DIU au lévonorgestrel (attention au risque d’anémie ferriprive).
Préservatif masculin : bonne solution en cas de reprise de la sexualité avant la mise en route d’une contraception plus régulière.
Cinzia Nobile, La Revue du Praticien
D’après : Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception du post-partum. Rev Prat Med Gen 2020;34:643-4.
