Le déploiement d’un acte de dépistage prend en compte différents facteurs à l’échelle d’un pays : l’organisation du système de santé, l’appétence de la population pour les mesures préventives en général et les mesures de dépistage des cancers en particulier, le parc des ressources nécessaires disponibles, l’existence d’autres priorités de santé publique (en coût ou en communication), et enfin la volonté politique. Autrement dit, outre les aspects purement scientifiques, le déploiement du dépistage est logiquement intégré dans le paysage global de la politique sanitaire préventive d’un pays.
Dépistage des cancers du poumon dans le monde
Dès 2011, dans les suites des résultats positifs de l’essai américain NLST,1 de nombreuses sociétés savantes, majoritairement anglo-saxonnes, avaient émis des recommandations ou des avis d’experts, toutes en faveur de l’implémentation du dépistage. Les résultats de l’étude NELSON2 sont venus appuyer et amplifier ce mouvement global en faveur du dépistage (v . page 859 ).
Aux États-Unis
Le dépistage par scanner thoracique faiblement dosé annuel est y proposé en routine depuis 2017. Plusieurs programmes sont constitués en cohortes ouvertes, comme celle de la Veteran Health Administration.3 Les critères d’éligibilité étaient initialement ceux de l’essai NLST (55-74 ans, fumeur de plus de 30 paquets-années, actif ou sevré depuis moins de 15 ans) à une exception près : l’âge maximal qui fut, dès le départ, élargit à 80 ans sur la base d’une étude de modélisation.4 Tout récemment, l’United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a annoncé considérer l’extension de ses critères d’éligibilité en intégrant notamment certains de ceux de l’étude NELSON dans la version révisée de ses recommandations en cours de rédaction.5 La proposition actuelle est de proposer ce dépistage aux personnes de 50 à 80 ans fumeuses à plus de 20 paquets-années, actives ou sevrées depuis moins de 15 ans*, mais malheureusement les premières données de participation au dépistage aux États-Unis étaient particulièrement mauvaises (actuellement de l’ordre de 15 %). Au Brésil, une cohorte de 700 individus utilisant les critères d’éligibilité et d’interprétation de NLST a rapporté des résultats similaires à ceux de l’étude américaine.6
Au Canada
L’étude de cohorte PanCan, menée entre 2008 et 2010, avait notamment pour objet de tester l’intérêt d’un modèle de prédiction individuelle du risque de cancer du poumon (PLCOm2012)**. Les résultats à 5 ans sur 2 537 individus ont été rapportés. Cette stratégie montre un taux de détection plus élevée que dans les autres études (2,5 %), avec une forte proportion de stades 1 et 2 (77 %).7 Aujourd’hui, au Canada, le dépistage est recommandé, et il existe plusieurs cohortes ouvertes de dépistage dans différents États.
En Australie
Le dépistage n’y est pas recommandé, mais il existe un dépistage opportuniste important.8 Toutefois, une étude médico-économique récente montre que l’application stricte des critères NLST serait en Australie peu efficace à l’échelle nationale.9 En 2017, l'International Lung Screen Trial (ILST) a été débuté. Cette cohorte envisage de recruter 2 000 individus de 55 à 80 ans, avec un risque de cancer du poumon supérieur ou égal à 1,5 % selon le modèle PLCOm2012 et les critères NLST. Elle se déroule dans la plupart des États australiens et en Colombie-britannique au Canada.10 Des résultats rapportés au congrès WCLC 2019 montrent que l’approche personnalisée du risque par le score PLCO semble plus performante que l’approche populationnelle symbolisée par les critères NLST (Lam, et al. WCLC 2019 #PL02.02).
En Europe
La position en Europe fut longtemps dominée par l’attente des résultats de l’essai NELSON (rapportés en 2018 et publiés en 2020). Néanmoins, les Sociétés européennes de pneumologie et de radiologie avaient publié un document témoignant de leur très fort intérêt et soutien pour cette question.11 Ce document fut très rapidement, et avec une grande unanimité, actualisé dès la parution des résultats de NELSON.12 Il se montre particulièrement en faveur de l’implémentation rapide du dépistage en Europe. Les sociétés savantes joignent d’ailleurs actuellement les gestes aux paroles en sollicitant régulièrement les instances européennes. Outre l’essai NELSON, l’Europe peut en effet s’appuyer sur de nombreux autres essais randomisés, de moindre ampleur toutefois, au Royaume-Uni, en Allemagne, au Danemark et surtout en Italie.13-18 Toutefois, hormis de nombreuses cohortes, il n’existe aucun programme organisé de dépistage des cancers du poumon en Europe.12
En Asie
En Asie, le Japon et la Chine ont mis en place des initiatives. Au Japon, le dépistage est assez actif depuis longtemps, via des initiatives locales. Ainsi la cohorte d’Hitachi est opérationnelle depuis 1998. Sa particularité est d’inclure toute la population de 50 à 69 ans quel que soit le statut tabagique. On observe dans cette région une réduction significative de la mortalité par cancer du poumon sur la période (0,76 [0,67-0,86]), et ce malgré un taux de participation assez faible (40 %). Il est intéressant de noter que cette réduction de mortalité s’est manifestée de manière tardive (4 à 8 ans après le début du programme).19 L’essai japonais JECS est un essai randomisé actuellement en cours d’inclusion. Il ambitionne de comparer le scanner à la radiographie chez les fumeurs de moins de 30 paquets-années de 50 à 69 ans. Plus de 17 000 sujets sont attendus par bras.20 En Chine, une cohorte de 4 690 sujets de plus de 40 ans ont bénéficié d’un scanner faible dose. La population était stratifiée par niveau de risque évalué sur la base des recommandations NCCN (âge, sexe, statut tabagique, exposition au tabagisme passif). La grande majorité des cas (76 %) étaient des maladies de stade 1, et 88,5 % ont eu une résection chirurgicale.21
Mise en pratique en France
La France est particulièrement en retard dans cette dynamique puisqu’elle ne compte qu’une poignée d’études de cohorte et aucun essai randomisé malgré de très nombreuses tentatives académiques.
Dans les années 2000, un groupe académique avait initié l’essai DEPISCAN.22 Il s’agissait d’une étude randomisée, au design résolument avant-gardiste, comparant la radiographie au scanner dans une population éligible composée d’individus de 50 à 75 ans fumeurs actifs ou sevrés (< 15 ans) à 15 cigarettes par jour depuis plus de 20 ans. La phase pilote de cet essai était une phase de faisabilité et ambitionnait de recruter 1 000 participants en 1 an en se fondant sur le recrutement des médecins généralistes et des médecins du travail.23 L’essai a été clos en raison d’une difficulté de recrutement (765 sujets en 2 ans).
Dans les suites de la publication NLST, plusieurs sociétés savantes ont rédigé un avis favorable au dépistage opportuniste dans certaines conditions.24 Notre équipe s’était même attachée à modéliser l’impact de la mise en œuvre d’une campagne de dépistage en France, en termes de nombre d’individus éligibles, de nombre de vies sauvées mais également de coût.25 Avec les critères NLST, la population éligible en France serait comprise entre 1,65 et 2,3 millions de personnes. Le dépistage pourrait épargner jusque 7 500 vies par an (soit plus de 2 fois le nombre de décès par accident de la route, ou 7 fois le nombre de décès par cancer du col de l’utérus). Enfin, le coût induit par le dépistage (incluant l’exploration des faux positifs) pourrait être largement couvert par une augmentation de l’ordre de 1 % du prix du tabac.
En 2016, la Haute Autorité de santé a émis un rapport s’appuyant sur une revue de la littérature au parti pris initial particulièrement marqué.26 Sans surprise, ce rapport s’est prononcé contre la mise en place d’un dépistage en France, sur l’argument principal que des résultats américains n’étaient pas duplicables en France, encourageant toutefois la recherche dans le domaine.27 Ces conclusions eurent l’effet escompté : l’absence de soutien de toute initiative académique pour les instances publiques. Toutefois, la publication et la positivité de l’essai NELSON impliquent de facto la péremption de cet avis.
Quelques projets ont néanmoins réussi à s’extraire de cette situation. C’est notamment le cas de la cohorte DEP’80 portée par le dynamique service de pneumologie du centre hospitalier d’Abbeville, dans la Somme.28 Il s’agit d’une étude de cohorte suivant à la lettre les recommandations françaises de 2013, elle-même fortement inspirées de NELSON et de NLST. Le recrutement était fondé sur l’ensemble des médecins généralistes et pneumologues du département, avec un très fort investissement des investigateurs lors de la mise en place. Les résultats du 1er tour (tour initial) ont récemment été publiés.29 Ils mettent en lumière deux faits importants pour la France. En premier lieu, la participation est forte, puisque plus de 70 % des individus ayant eu une prescription de scanner l’ont réellement réalisé. En second lieu, les auteurs ont obtenu le même ordre de grandeur de résultat des scanners que dans l’essai NELSON. L’autre projet qui doit être souligné est celui du centre hospitalier universitaire de Nice sur la place des cellules tumorales circulantes comme biomarqueur associé au cancer dans cette indication. L’essai est malheureusement négatif mais démontre le fort dynamisme de la communauté hospitalo-universitaire française dans ce domaine.30
Dans les années 2000, un groupe académique avait initié l’essai DEPISCAN.22 Il s’agissait d’une étude randomisée, au design résolument avant-gardiste, comparant la radiographie au scanner dans une population éligible composée d’individus de 50 à 75 ans fumeurs actifs ou sevrés (< 15 ans) à 15 cigarettes par jour depuis plus de 20 ans. La phase pilote de cet essai était une phase de faisabilité et ambitionnait de recruter 1 000 participants en 1 an en se fondant sur le recrutement des médecins généralistes et des médecins du travail.23 L’essai a été clos en raison d’une difficulté de recrutement (765 sujets en 2 ans).
Dans les suites de la publication NLST, plusieurs sociétés savantes ont rédigé un avis favorable au dépistage opportuniste dans certaines conditions.24 Notre équipe s’était même attachée à modéliser l’impact de la mise en œuvre d’une campagne de dépistage en France, en termes de nombre d’individus éligibles, de nombre de vies sauvées mais également de coût.25 Avec les critères NLST, la population éligible en France serait comprise entre 1,65 et 2,3 millions de personnes. Le dépistage pourrait épargner jusque 7 500 vies par an (soit plus de 2 fois le nombre de décès par accident de la route, ou 7 fois le nombre de décès par cancer du col de l’utérus). Enfin, le coût induit par le dépistage (incluant l’exploration des faux positifs) pourrait être largement couvert par une augmentation de l’ordre de 1 % du prix du tabac.
En 2016, la Haute Autorité de santé a émis un rapport s’appuyant sur une revue de la littérature au parti pris initial particulièrement marqué.26 Sans surprise, ce rapport s’est prononcé contre la mise en place d’un dépistage en France, sur l’argument principal que des résultats américains n’étaient pas duplicables en France, encourageant toutefois la recherche dans le domaine.27 Ces conclusions eurent l’effet escompté : l’absence de soutien de toute initiative académique pour les instances publiques. Toutefois, la publication et la positivité de l’essai NELSON impliquent de facto la péremption de cet avis.
Quelques projets ont néanmoins réussi à s’extraire de cette situation. C’est notamment le cas de la cohorte DEP’80 portée par le dynamique service de pneumologie du centre hospitalier d’Abbeville, dans la Somme.28 Il s’agit d’une étude de cohorte suivant à la lettre les recommandations françaises de 2013, elle-même fortement inspirées de NELSON et de NLST. Le recrutement était fondé sur l’ensemble des médecins généralistes et pneumologues du département, avec un très fort investissement des investigateurs lors de la mise en place. Les résultats du 1er tour (tour initial) ont récemment été publiés.29 Ils mettent en lumière deux faits importants pour la France. En premier lieu, la participation est forte, puisque plus de 70 % des individus ayant eu une prescription de scanner l’ont réellement réalisé. En second lieu, les auteurs ont obtenu le même ordre de grandeur de résultat des scanners que dans l’essai NELSON. L’autre projet qui doit être souligné est celui du centre hospitalier universitaire de Nice sur la place des cellules tumorales circulantes comme biomarqueur associé au cancer dans cette indication. L’essai est malheureusement négatif mais démontre le fort dynamisme de la communauté hospitalo-universitaire française dans ce domaine.30
Vers de nouvelles recommandations
Plus récemment, des experts de trois sociétés savantes (Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, Société d’imagerie thoracique et Société de pneumologie de langue française) ont actualisé les recommandations françaises à la lueur de la littérature récente et particulièrement de la positivité de l’essai NELSON,2 de l’essai MILD,16 et du suivi prolongé de l’essai NLST.31 Le document est en cours de révision. Sans spoiler ce document à paraître, on peut dire que le groupe s’est prononcé en faveur du dépistage opportuniste dans des conditions précises. Il s’est également prononcé en faveur d’une réflexion institutionnelle et académique à propos d’un dépistage organisé, qui devra toutefois s’appuyer sur des expérimentations pilotes. Les critères d’éligibilité retenus sont désormais ceux de l’essai NELSON, plus larges que ceux de NLST, à savoir : les individus de 50 à 75 ans fumeurs à plus de 10 cigarettes par jour pendant plus de 30 ans ou plus de 15 cigarettes par jour pendant plus de 25 ans, fumeur actif ou sevré depuis moins de 10 ans (option pour les fumeurs de plus de 30 paquets-années sevrés depuis plus de 15 ans). Le rythme proposé pour ces scanners serait de deux scanners initiaux espacés de 1 an (si négatif), puis tous les 2 ans en l’absence d’autres facteurs de risque comme la bronchopneumopathie chronique obstructive.
Des questions qui demeurent
L’implémentation d’un acte de dépistage est un processus complexe intégrant des données objectives de la science et des données de politique sanitaire. Indéniablement, la première étape est franchie en ce qui concerne le dépistage des cancers du poumon, avec trois essais randomisés positifs, et ce alors que de nombreuses questions scientifiques demeurent, comme la place des biomarqueurs (dont la radiomique), la stratégie de sélection de la population éligible, ou le rythme des examens d’imagerie. Toutefois, il est indiscutable que ces questions ne pourront désormais être tranchées que dans des expérimentations, laissant donc désormais l’avenir du dépistage aux mains des décideurs administratifs et politiques.
* https://uspreventive servicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/lung-cancer-screening-2020 ou https://bit.ly/2GbMwjU** Ce score comporte plusieurs variables associées au risque de développer un cancer du poumon à 6 ans, toutes pondérées d’un score. S’il dépasse 1,51 %, on considère l’indidivu à risque et éligible au dépistage. Les variables intégrées sont multiples : âge, sexe, indice de masse corporelle, comportement tabagique, antécédents personnels et familiaux, niveau éducatif…
Encadre
Les débats autour du dépistage des cancers du poumon
Prétendre qu’il n’y a aucune controverse autour du dépistage des cancers du poumon serait mensonger. Si son efficacité ne fait plus débat, avec trois essais randomisés positifs sur la mortalité globale et la mortalité par cancer du poumon, de nombreuses questions scientifiques subsistent. La place des biomarqueurs, notamment, est un élément fondamental qui mérite une attention particulière. Ces biomarqueurs peuvent être de nature différente (sanguin, air exhalé, radiomique) et d’intérêt variable (sélection de la population à risque, analyse combinée avec le scanner, différenciation des types de nodules). Ils constituent sans aucun doute l’une des évolutions les plus probables, les plus rentables et les plus attendues dans ce domaine bien que les données actuelles ne soient que préliminaires. La personnalisation des critères de sélection de la population éligible représente également une piste pour l’amélioration des performances du dépistage. Dans ce domaine, les scores de risque sont particulièrement intéressants.
L’évolution technologique des scanners est également à scruter de près car elle pourrait permettre de réduire considérablement l’irradiation. Enfin, le rythme auquel peuvent être réalisés les scanners, possiblement personnalisable, est également un élément à suivre. Plus largement, la principale controverse autour du dépistage des cancers du poumon est la question éternelle pour tout type d’action préventive interventionnelle : quel est le niveau de risque que l’on peut faire prendre à des individus indemnes pour potentiellement en protéger d’autres. Cette question, essentielle, ne pourra jamais être tranchée par des essais cliniques. En effet, toute intervention, aussi minime qu’elle soit, induit obligatoirement un risque, et aucun test n’est parfait en termes de performance. Par conséquent, la réponse à cette question est sociétale et doit probablement s’appuyer sur une réflexion humaniste et sociologique professionnelle.
Un autre questionnement éthique et philosophique est celui de la place du sevrage tabagique chez les individus non sevrés souhaitant un dépistage. Les essais ont été réalisés avec des individus sevrés mais aussi non-sevrés. La réponse scientifique à cette controverse est donc qu’il est légitime, scientifiquement, de dépister des patients fumeurs actifs. On sait en plus, de manière très documentée, que le simple fait de s’engager dans un dépistage, induit bien souvent un comportement de sevrage. Quoi qu’il en soit, les recommandations imposent, logiquement, que le dépistage soit assorti d’une proposition d’aide au sevrage tabagique et que les centres de dépistage à venir intègrent cette compétence. Pour terminer, la question du coût d’un tel dépistage est souvent abordée. Pour le cancer du poumon, la réponse est plus aisée : son principal facteur de risque est taxable ; et le fait de le taxer induit une diminution de son usage ! En effet, notre équipe avait montré qu’il suffisait d’augmenter de manière très marginale le cout du paquet de cigarette (de l’ordre de 1%) pour financer l’intégralité du dépistage (dont le cout de l’exploration des faux-positifs !). Or, on sait que l’évolution de la consommation de tabac est directement inversement proportionnelle à son prix ! Une illustration du double effet KissCool en somme.
Références
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