Concept de « time is brain » dans l’infarctus cérébral
Chaque minute compte dans la prise en charge d’un infarctus cérébral. Des études ont estimé que pour un infarctus sylvien chaque minute perdue avant reperfusion ce sont 1,9 million de neurones, 14 milliards de synapses, et 12 km de fibres myélinisées qui sont détruits.
Concept de pénombre ischémique dans l’infarctus cérébral
La zone de pénombre correspond à la zone de parenchyme hypoperfusée mais restant viable et pouvant être sauvée en cas de revascularisation (à la différence de la zone d’infarctus, encore plus hypoperfusée qui, elle, est vouée à la nécrose, visible en séquence de diffusion). La zone de pénombre peut être mise en évidence au scanner ou à l’IRM par les séquences de perfusion. La zone de pénombre présente un temps de transit moyen du produit de contraste allongé, avec un débit sanguin cérébral modérément diminué (< 20 mL/min/100 g), pour un volume sanguin cérébral constant. La zone de nécrose, elle, présente un temps de transit moyen bien plus allongé, voire infini (absence de perfusion), un débit sanguin cérébral diminué et un volume sanguin cérébral diminué voire nul (< 2 mL/100 g). La zone de pénombre constitue tout l’enjeu de la prise en charge en urgence des infarctus cérébraux car il s’agit d’une zone que l’on peut sauver à condition de rétablir la perfusion rapidement. Passé un certain délai (variable selon les individus), la zone de pénombre évoluera inévitablement vers la nécrose, il faut donc agir vite. La zone de pénombre peut exister plus ou moins longtemps selon la qualité des anastomoses corticales (entre les branches corticales des territoires contigus artère cérébrale moyenne-antérieure ou artère cérébrale moyenne- postérieure) et des collatérales du patient (collatérales corticopiales). Si un patient a de bonnes anastomoses et de bonnes collatérales, sa zone de pénombre va pouvoir résister plus longtemps et il y aura toujours intérêt à une revascularisation même au-delà des délais habituellement pratiqués. Il faut donc pouvoir identifier les patients dits « progresseurs lents » vs « les progresseurs rapides ». Chez ces derniers, une revascularisation ayant lieu dans des délais paraissant raisonnables n’aura pourtant plus d’intérêt car il n’y a plus de zone de pénombre à sauver.
Il existe parfois des signes indirects d’hypoperfusion sur la séquence FLAIR (intérêt lorsque l’on ne dispose pas de séquence de perfusion), ce sont les « FLAIR vascular hyperintensities » ou « signe du spaghetti ». Il s’agit de fins hypersignaux situés dans les sillons corticaux et correspondant à des flux vasculaires lents (hypodébit), signes d’une hypoperfusion dans le territoire correspondant.
Il existe parfois des signes indirects d’hypoperfusion sur la séquence FLAIR (intérêt lorsque l’on ne dispose pas de séquence de perfusion), ce sont les « FLAIR vascular hyperintensities » ou « signe du spaghetti ». Il s’agit de fins hypersignaux situés dans les sillons corticaux et correspondant à des flux vasculaires lents (hypodébit), signes d’une hypoperfusion dans le territoire correspondant.
Concept de mismatch perfusion-diffusion
Lorsqu’il existe une hypoperfusion en séquence de perfusion (pénombre) plus étendue que l’hypersignal en séquence de diffusion (cœur nécrotique), on dit qu’il existe un mismatch perfusion-diffusion. Cela signifie qu’il persiste du tissu cérébral pouvant être sauvé. En l’absence de mismatch perfusion-diffusion, il n’y a plus de cerveau à sauver, l’ensemble du territoire est voué à la nécrose. Ce concept est capital dans la décision de thrombectomie (pas/peu d’intérêt à réaliser la thrombectomie en l’absence de mismatch).
Cas particulier de l’infarctus cérébral du réveil
On désigne par infarctus cérébral du réveil les patients présentant un déficit neurologique constaté au réveil, et ayant été vus bien pour la dernière fois il y a plus de 4 h 30, avant qu’ils ne se couchent. Il est donc impossible de déterminer cliniquement si ces patients sont dans les délais d’une thrombolyse par rt-PA.
Dans ce cas, une IRM cérébrale est réalisée afin de rechercher un éventuel mismatch FLAIR-diffusion. La présence d’un hypersignal en diffusion sans hypersignal en FLAIR (correspondant à la présence d’un « mismatch FLAIR-diffusion ») est associée à une heure de début < 4 h 30 avec une sensibilité de 62 %, une spécificité de 78 % et une valeur prédictive positive de 83 %. L’ischémie met en effet plus de temps à donner un hypersignal en FLAIR qu’en diffusion (plusieurs heures, contre seulement une trentaine de minutes en diffusion). On suppose ainsi que la plupart des patients qui présentent un tel mismatch sont dans les délais de la thrombolyse et pourraient donc en bénéficier. Une étude en cours (étude Wake-up) permet de randomiser les patients présentant un mismatch FLAIR-diffusion et permettra de tester cette hypothèse. Il n’y a pas de recommandation pour thrombolyser ces infarctus du réveil en dehors de ce protocole.
Dans ce cas, une IRM cérébrale est réalisée afin de rechercher un éventuel mismatch FLAIR-diffusion. La présence d’un hypersignal en diffusion sans hypersignal en FLAIR (correspondant à la présence d’un « mismatch FLAIR-diffusion ») est associée à une heure de début < 4 h 30 avec une sensibilité de 62 %, une spécificité de 78 % et une valeur prédictive positive de 83 %. L’ischémie met en effet plus de temps à donner un hypersignal en FLAIR qu’en diffusion (plusieurs heures, contre seulement une trentaine de minutes en diffusion). On suppose ainsi que la plupart des patients qui présentent un tel mismatch sont dans les délais de la thrombolyse et pourraient donc en bénéficier. Une étude en cours (étude Wake-up) permet de randomiser les patients présentant un mismatch FLAIR-diffusion et permettra de tester cette hypothèse. Il n’y a pas de recommandation pour thrombolyser ces infarctus du réveil en dehors de ce protocole.