Réalité virtuelle : quelles applications en psychiatrie ?

La réalité virtuelle (RV) offre la possibilité de se promener dans des constructions imaginaires. L’utilisateur peut non seulement voir et/ou entendre... mais aussi interagir en utilisant ses sens et ses compétences.¹ Il devient acteur d’un univers sensoriel artificiel. L’immersion s’effectue en général par le biais d’un casque de vision stéréoscopique ou visiocasque : écran haute définition placé devant les yeux et couplé à un traqueur de position connecté à un ordinateur.

Dès 1992, reprenant les principes d’exposition in vivo aux lieux anxiogènes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), des chercheurs du Virtual Reality Technology Laboratory (Atlanta) la testèrent dans un but psychothérapeutique. Il s’agissait de traiter une patiente souffrant d’aviophobie par exposition à des environnements représentant une cabine d’avion en image de synthèse (figure).² Le principe : on substitue à la réalité (phobogène, anxiogène ou au contraire apaisante, voire tentante pour l’addiction) des stimulus artificiellement créés et contrôlés dans un environnement virtuel. Cette procédure dite thérapie par exposition à la réalité virtuelle (TERV) vise, à travers la confrontation virtuelle, à l’habituation aux stimulus conditionnels. Elle aboutit à l’extinction de l’angoisse ou de la dépendance tout comme la TCC classique mais dans un environnement plus souple et contrôlable que la réalité. Au cours de l’exposition en RV, le patient peut visualiser la cabine d’un avion en 3D, la conduite sur une autoroute de synthèse, la traversée d’un pont virtuel, un paquet de cigarettes, un chien artificiel ou du sang digital…
Le médecin peut déclencher un événement significatif pour moduler la difficulté de la situation et progresser de façon personnalisée : turbulences subies par l’avion, embouteillage sur l’autoroute, disparition des rambardes du pont, avatar proposant une cigarette, chien agressif, sang texturé devenant rouge vif.

Comparativement à l’exposition classique dans la réalité, la TERV a plusieurs atouts en termes de flexibilité et de variété de stimulus. Le traitement se passe entièrement in camera, ce qui confère une grande confidentialité³ et la possibilité de monitorer le patient (questionnaires, mesures comportementales, rythme cardiaque, activité électrodermale influencée entre autres par les émotions, etc.).⁴
Les situations virtuelles sont non seulement graduelles mais peuvent être répétées à l’infini (15 décollages en avion au cours d’une même séance de 30 min).
On prévient toute sensibilisation ou risque qui pourrait être encouru in vivo (chute, attaque de panique dans des endroits dangereux ou lors de situations délicates comme la conduite automobile).
Le sentiment de confiance renforcé par la présence du thérapeute, la sensation d’absence de menace réelle et la relative conscience du caractère virtuel de l’exposition autonomisent le patient.¹ Il sait qu’il a le pouvoir de stopper l’exposition à tout moment en retirant le visiocasque…
L’aspect motivationnel généré par cette nouvelle technologie d’apparence ludique et très contrôlable fait qu’elle est préférée aux TCC classiques.⁵
Enfin, elle permet d’économiser temps et argent car les séances se déroulent au cabinet, évitant des expositions onéreuses à l’extérieur (dans un avion par exemple). Et les coûts du matériel informatique, des logiciels et des équipements nécessaires sont en baisse.⁶
Le recul sur ses effets est de 27 ans et la majorité des centaines d’études agrégées dans les méta-analyses attestent de son efficacité significative (même à moyen terme) dans différents troubles anxieux chez la plupart des sujets testés. Elle est en outre équivalente voire supérieure aux TCC de référence.⁷ Sa commercialisation massive depuis quelques années (plus 8 millions de visiocasques sont vendus dans le monde) a fait baisser les prix, les mettant à la portée des hôpitaux, laboratoires, cliniques et des médecins exerçant en cabinet. Des casques autrefois inaccessibles du fait de leur production confidentielle sont aujourd’hui distribués par des acteurs économiques majeurs.

La TERV est utile dans les troubles anxieux comme tous les types de phobies aussi bien la peur de prendre l’avion, de conduire, des hauteurs, la claustrophobie, la phobie sociale et l’agoraphobie que d’autres plus rares (peur de vomir, des chiens, des rats, des oiseaux, de la mer, du feu…). Mentionnons également le trouble anxieux généralisé qui demande des environnements apaisants et le TOC à la condition de disposer des milieux virtuels correspondants (un TOC de contamination requiert lieux et objets sales). Son efficacité a été montrée pour le stress post-traumatique chez les civils ou les militaires, les troubles du comportement alimentaire⁸ et les addictions aux substances.
Les contre-indications les plus absolues sont l’épilepsie photosensible (60 à 120 Hz), l’épisode psychotique aigu et tous types de délires non traités. En 2020, en France, plus de 800 thérapeutes (médecins et psychologues confondus) la proposent. Des sites les recensent (phobie.com). Des environnements virtuels adaptés sont disponibles pour que les sujets eux-mêmes puissent pratiquer au domicile sous la supervision à distance d’un médecin en téléconsultation, notamment en période de confinement. Cotées comme une consultation, ces séances sont remboursées si elles sont dispensées par un médecin. Le sérieux dépend de la formation reçue dans un centre expert (CHU ou université).
L’exposition s’inscrit généralement dans un protocole cognitif et comportemental bref (8 à 16 séances). Les 4 à 6 premières sont dédiées à l’apprentissage des méthodes de gestion des émotions, de relaxation et de restructuration cognitive. Ensuite, le patient est confronté aux environnements anxiogènes, apaisants ou tentants selon la pathologie.
Plusieurs centres proposent des formations dont le CHU de la Conception à Marseille. Concernant les équipements et visiocasques, citons l’Oculus Rift S, l’HTC Vive Cosmos, le Pimax 5K+ et le Sony Playstation PSVR. Pour la partie logicielle, des sociétés ont mis au point pour les professionnels des environnements virtuels clés en main et prêts à l’emploi pour le traitement des troubles mentaux (C2Care, In Virtuo, NeuroVR, Virtually Better, etc.).
Les protocoles dépendent directement de la décision du thérapeute mais des recommandations sont rédigées par des experts (médecins, chercheurs, comme le Pr Bouchard au Québec, le Pr Riva en Italie, le Dr Wiederhold aux états-Unis...) sous forme de mode d’emploi ou d’articles publiés. La validation est garantie par le fait que les sociétés citées conçoivent ces environnements virtuels sous la supervision des mêmes experts et reproduisent de ce fait les milieux validés par des études cliniques publiées.

D’autres troubles mentaux pourraient en bénéficier comme les addictions à l’héroïne et à la cocaïne, le jeu pathologique (casino virtuel, simulations de machine à sous) et la schizophrénie. Concernant cette dernière, La TERV fait « travailler » le patient sur les aspects cognitifs de son trouble – simulations d’actes de la vie courante en communauté – et sur la possibilité d’être confronté à l’objet de ses hallucinations grâce à la création d’entités virtuelles personnalisées.
L’élaboration d’outils sensoriels impliquant davantage de sens (que la vue et l’ouïe) est en progrès, qu’il s’agisse de gants équipés de capteurs pour la saisie d’objet, de banque d’odeurs artificielles pour l’olfaction, de plateforme de locomotion pour la proprioception ou encore de combinaison haptique pour la sensibilité épicritique et thermo-algésique. Cette panoplie, qui habille tout le corps de l’utilisateur, lui donne (par vibrations et autres effets de force artificiels) la sensation de contact et de toucher comme dans le monde réel.
Grâce à des logiciels de création 3D ou des moteurs graphiques accessibles à tous, médecins et patients pourraient eux-mêmes concevoir et donc personnaliser à l’extrême leur propre environnement virtuel...