Rééduquer la paralysie faciale périphérique

La paralysie faciale périphérique (PFP) a une incidence de 14 à 25/100 000 habitants par an.¹ Dans 70 % des cas, elle évolue spontanément vers une récupération complète (jugée à 7 mois). Pour les 30 % restants, outre la difficulté à mobiliser les muscles faciaux, des séquelles tels le spasme hémifacial et les syncinésies perturbent le fonctionnement de l’hémiface atteinte. La prévalence des mouvements syncinétiques après une PFP est de 15 à 50 % selon les échantillons étudiés.²
À la fois traumatisme visible et immédiat, la PFP a des répercussions fonctionnelles mais aussi psychologiques qu’il est indispensable d’évaluer pour une prise en charge globale adaptée. Elles impactent significativement la qualité de vie et entravent quotidiennement la communication verbale et non verbale.^3,4
Un grade supérieur à 2 à la classification de House et Brackmann, un score total < 85 % au Sunnybrook Facial Grading System à 3 mois et une prise du traitement retardée, 4 jours après l’apparition de la paralysie semblent être des facteurs pronostiques d’une récupération avec séquelles dans une population francophone.

Un bilan médical (IRM sur tout le trajet du nerf facial, y compris la parotide) et rééducatif normé est indispensable à l’élaboration d’une rééducation personnalisée. Objectifs : répondre aux besoins du patient, promouvoir la récupération fonctionnelle, prévenir et/ou limiter les séquelles de la PFP.²
Selon notre pratique (280 patients mensuels), une PFP qui ne récupère pas totalement à 1 mois gardera des séquelles plus ou moins invalidantes. La rééducation est primordiale, elle débute précocement, dans les 15 premiers jours, quel que soit le grade initial.³ Elle repose sur des massages et des exercices praxiques dans le sens de récupération des fibres. Le suivi régulier permet de contrôler, observer et ajuster les différents paramètres de la réalisation du mouvement.

Les rééducateurs habilités à prendre en charge la paralysie faciale étant des professionnels paramédicaux, leurs bilans ne peuvent être faits que sur prescription médicale.
Le rééducateur est vigilant quant au contexte clinique (paralysie faciale brusque et/ou progressive sur plusieurs mois), et porte attention à l’ancienneté de la paralysie. Connaître la physiopathologie de la lésion nerveuse, en ayant certains repères est important. En effet, après parotidectomie avec préservation du nerf, la rééducation n’est pas nécessaire car la récupération se fait en 3 mois et 15 jours (délai de repousse axonale). Après une chirurgie de l’oreille ou de l’angle ponto-cérébelleux, le rééducateur réadresse le patient pour de nouvelles investigations, si celui-ci demeure flasque au-delà respectivement de 7 mois et 10 mois.

La rééducation doit être individuelle et personnalisée. Les exercices praxiques peuvent être précédés d’une relaxation ou de massages. L’usage de stimulations électriques des muscles est interdit depuis 1984.^{2, 3, 5}
Dans un second temps, on donne des conseils d’hygiène de vie quotidienne, les attitudes néfastes à éviter (protection palpébrale avec compresse, mâcher du chewing-gum, faire des grimaces) qui favorisent spasmes et syncinésies. On enseigne ensuite les massages (sens, direction, intensité, durée) afin que le patient les reproduise. On lui procure un schéma modélisant les bons gestes à effectuer (fig. 1A et 1B).
Les massages visent à prévenir les contractures et l’apparition de séquelles définitives. Au stade séquellaire, leur objectif est de faire régresser l’hypertonie en décollant les adhésions, en cassant les fibres pour supprimer les contractures et détendre au maximum l’hémiface paralysée.
Après avoir appliqué une crème neutre, le patient se masse une fois par jour à raison de 10 à 15 minutes du côté paralysé et du côté sain (pour éviter un « surinvestissement » de cette hémiface et un risque d’hyper- activité).
Les massages externes sont réalisés du centre vers la périphérie du visage de manière symétrique et en restant toujours bien parallèle au sol, et du territoire supérieur vers le territoire inférieur, 3 à 5 fois par mouvement (fig. 2). Il faut appliquer une force (une pression de 4 sur une échelle en 5 points), dans le sens des fibres musculaires, indiquant ainsi au nerf le sens de réinnervation. Tous sont visibles (27 épisodes) sur la chaîne YouTube « paralysie faciale Pitié Salpêtrière» (https://bit.ly/2Pu5OTl).
Les massages internes ou endobuccaux sont réalisés avec la pince pouce- index (pouce dans la joue, index à l’extérieur ; fig. 3), en s’inspirant de la technique du stretching où les étirements concentriques visent à lever les points douloureux. Une fois la contracture localisée, on tente de la faire disparaître en égrainant les fibres par un étirement maintenu. L’apparition de ces contractures douloureuses signe un début de réinnervation, prémices souvent inévitables d’une récupération de la mobilité faciale avec séquelles.⁴

Nous pratiquons le NeuroMuscular Retraining (NMR) dans le but de rétablir la symétrie du visage et des mimiques.⁵ Ce programme repose sur 3 grands principes :
– la lenteur d’exécution des mouvements permettant au patient de modifier l’aspect, la force et la vitesse d’exécution pour augmenter le contrôle moteur et inhiber les syncinésies ;
– les petits mouvements limitant l’hyper- activité des muscles voisins ;
– leur symétrie renforçant la réponse physiologique normale et réduisant l’hyper- activité du côté sain.
Plusieurs stades sont à respecter pour éviter cocontractions, voire spasmes (encadré 2).
Bien menée, cette rééducation développe le contrôle cortical des mimiques et réhabilite le sourire lors de la communication. Ce principe fonde également la chirurgie palliative. Le tonus de la face en effet peut être apporté soit par un nerf soit par un muscle. Qu’il s’agisse d’une anastomose hypoglosso-faciale ou d’une myoplastie d’allongement du temporal, la rééducation fait intervenir un processus d’apprentissage moteur, conscient et inconscient, impliquant la mémoire. Cette neuroplasticité intervient lors du travail des mimiques, et principalement du sourire en modifiant l’organisation des zones corticales grâce au feedback.