Reflux gastro-œsophagien chez l’enfant

Le reflux gastro-œsophagien (RGO), passage intermittent ou permanent d’un contenu gastrique dans l’œsophage, est un phénomène généralement physiologique, survenant chez l’adulte et l’enfant ; il en existe différents types (encadré 1). Néanmoins, depuis les dernières décennies, il est qualifié de pathologie redoutable, responsable de nombreux troubles atteignant toutes les tranches d’âge.¹ Il est ainsi à l’origine d’explorations et de traitements plus ou moins agressifs, souvent hors autorisation de mise sur le marché, se révélant inefficaces et potentiellement associés à des complications. Qu’en est-il véritablement ?

Le reflux est connu des médecins et des patients. L’acide de l’estomac est perçu, à tort, comme un adversaire redoutable (il brûle, ronge, perce…) alors qu’il s’agit le plus souvent d’un allié (diminution de la charge bactérienne dans l’estomac, action de la pepsine, absorption du fer). Le reflux est un phénomène normal survenant plusieurs fois par jour chez tout individu quel que soit son âge. Une pH-métrie normale chez l’enfant objective la survenue de 2,2 reflux acides par heure et les études en impédancemétrie notent autant de reflux non acides. Il est donc légitime de conclure qu’avoir une centaine de reflux en vingt-quatre heures semble physiologique.
Les Anglo-Saxons, quant à eux, utilisent deux termes : gastroesophageal reflux (GER), physiologique, et gastroesophageal reflux disease (GERD), en cas de maladie avérée.
En France, le seul terme de « reflux » – très souvent utilisé de façon abusive – est faussement associé à un diagnostic de pathologie. Or tous les enfants ont des reflux. Il est donc nécessaire de distinguer ceux qui sont pathologiques, s’ils doivent être traités et de quelle façon.

La survenue de reflux gastro-œsophagiens chez l’enfant pousse très souvent les parents à consulter. Le surdiagnostic et le surtraitement de cette affection sont fréquents en pédiatrie.

Immaturité de la sécrétion acide et du sphincter inférieur de l’œsophage, alimentation continue ou rapprochée tamponnant l’acidité gastrique, position allongée, volume d’alimentation important (150 à 200 mL/kg !) et explorations difficilement réalisables et interprétables sont autant de caractéristiques participant à la singularité de la situation.²

Quelles précautions ?

La prévention du reflux typique (régurgitations et mauvaise croissance à cet âge) justifie de prendre des précautions quant à la position et la gestion de la nutrition par sonde. L’éviction de médicaments aggravant le reflux (contenant de la caféine et les aliments hyperosmolaires) est préconisée.

Symptômes abusivement associés au RGO

Un reflux pathologique est souvent suspecté chez les nouveau-nés face à des désaturations, changements de teint, bradycardies, apnées – tous phénomènes inquiétants et retardant la sortie de l’hôpital –, mais aussi inconfort, régurgitations et mauvaise croissance.
Des études (associant impédance­métrie, surveillance cardiorespiratoire et enregistrements vidéo) ont montré l’absence totale de relation entre les événements cardiorespiratoires ou neurologiques et les reflux ; elles n’ont pourtant pas permis de faire abandonner les traitements indus. D’autres études ont même permis de constater des incidents plus courts lorsqu’ils étaient associés à des reflux. Le reflux pathologique n’est donc pas en cause ; il s’agit plutôt d’une immaturité neurologique temporaire liée à l’âge.³

Primum non nocere

Depuis des décennies , de nombreux prématurés et anciens prématurés ont reçu un traitement antireflux à l’hôpital, qui a été poursuivi à la sortie.
Les traitements prescrits – souvent des antisécrétoires – agissent sur les pH-­métries mais pas sur les symptômes, qui sont pourtant à l’origine de la prescription, et augmentent le risque d’entéro­colites, de sepsis et de complications neuro­logiques.⁴
Aucun prokinétique n’a prouvé son efficacité, ni les épaississants de l’alimentation, qui, au contraire, favorisent les entérocolites.
Plus étonnant encore, des interventions chirurgicales antireflux ont été réalisées. Elles ont effectivement mis fin aux manifestations gastro-œsophagiennes ; toutefois, ce fut aussi le cas chez tous les enfants – non opérés – avec le temps, selon l’évolution naturelle de cette manifestation.
Seuls les traitements à base d’alginate ont montré une diminution des signes de reflux typique (régurgitations et prise de poids).

Le nourrisson ingère quotidiennement 130 mL de lait/kg et une quantité variable d’air, ce qui peut favoriser les régurgitations par la bouche et parfois par le nez. Cela correspond, chez l’adulte, à une ingestion de 8 L de boisson gazeuse par jour, répartis en quatre à six repas de quelques minutes ! Les régurgitations sont donc physiologiques, même si elles s’inscrivent dans le cadre de « troubles » fonctionnels digestifs définis par les critères de Rome : régurgitations 2 fois ou plus par jour pendant trois semaines ou plus, sans signes d’organicité (hématémèse, retard de croissance, apnées, fausses routes, dysphagie, haut-le-cœur, positon anormale). En s’appuyant sur cette définition, ce symptôme concernerait 26 % des enfants (40 à 60 % si l’on abaisse le seuil à une régurgitation par jour).
Les différents comités d’experts sont divisés sur le fait qu’une régurgitation semblant gêner l’enfant (grimaces, pleurs) soit pathologique ou non ; la majorité des experts conclut qu’il est normal de ressentir un inconfort lors de certaines régurgitations sans que cela relève du pathologique pour autant.⁵
La situation s’améliore le plus souvent lors de la diversification alimentaire, ou au plus tard, à l’âge de la marche.

Quelles mesures prendre ?

La prise en charge du RGO chez le nourrisson consiste en une réassurance sur le caractère banal du « trouble », ainsi qu’en la correction d’éventuelles erreurs diététiques, de la position proclive ventrale pour le rot et du sommeil à plat sur le dos. Le fractionnement des biberons est également conseillé, mais plus difficile à mettre en œuvre. Les préparations épaissies (laits antirégurgitations dits « AR ») ont fait leurs preuves en diminuant le nombre de régurgitations.
Les prokinétiques, antisécrétoires et antiacides sont à bannir chez le nourrisson ; ils ne sont d’ailleurs pas efficaces sur le nombre des régurgitations. Les alginates ne sont pas conseillés en traitement chronique, et le diméticone n’est pas indiqué contre le reflux.

Revoir la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons

De nombreux nourrissons sont traités par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour un reflux considéré comme pathologique. Les symptômes amenant à leur prescription sont des régurgitations fréquentes mais surtout de nombreux symptômes associés habituellement au reflux : pleurs importants, tortillements, refus du biberon, sifflement des voies respiratoires (wheezing), malaises, rhinopharyngite, otites répétées, toux, érythème du pharynx…⁴
Or les IPP n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) avant l’âge de 1 an. La prescription hors AMM engage donc la responsabilité du praticien et s’accompagne de trois conséquences : le non-­remboursement (inscrire « Hors AMM » ou « Non remboursé » [« NR »] sur l’ordonnance), l’information éclairée des parents et la justification notifiée dans le dossier médical.
Cependant, les recommandations en cours autorisent l’utilisation des IPP quel que soit l’âge (y compris hors AMM) en cas de reflux pathologique prouvé ou d’œsophagite érosive. Cette dernière pathologie est exceptionnelle chez le nourrisson. Le seul signe clinique spécifique est l’hématémèse et elle est confirmée par endoscopie. De plus, aucune étude n’a montré à ce jour une quelconque efficacité des IPP dans les troubles habituellement associés au reflux.⁶
Un effet placebo (atteignant 50 %) a été décrit pour ces prescriptions d’IPP, ce qui peut conforter parents et prescripteurs sur leur utilité, faire craindre l’arrêt du traitement et le rendre populaire.⁷ Les recommandations en cours suggèrent plusieurs étapes avant de confier les patients à un gastropédiatre pour cette éventuelle décision thérapeutique⁸ – par exemple, considérer la possibilité d’une allergie au lait de vache (APLV) à forme digestive (fig. 1).
Les IPP sont associés à une cinquantaine d’effets indésirables dont certains sont liés à la diminution de la sécrétion d’acide gastrique et à son action sur la flore du bol alimentaire (gastroentérites, pneumopathies), d’autres à la digestion plus lente ou incomplète des protéines par la pepsine (APLV, maladie cœliaque) ; beaucoup sont sous-évalués car non diagnostiqués (élévation des transaminases, céphalées, étourdissements, troubles visuels…).
Enfin, le sevrage des IPP peut s’avérer difficile, notamment chez un enfant coutumier des reflux dès son plus jeune âge, pour plusieurs raisons : effet rebond de la sécrétion acide à l’arrêt brutal, effet nocebo, effet des saisons (coïncidence avec une récidive de pathologies respiratoires et ORL en cas d’arrêt à l’automne), succession dans le temps des pathologies durant lesquelles le reflux a pu être impliqué (rhinopharyngites, otites, puis asthme…).⁴

Généralement, les régurgitations dis­paraissent progressivement à partir de l’âge de 1 an.
Si elles ­persistent, il est nécessaire ­d’évoquer d’autres diagnostics comme le mérycisme.
La dysphagie et l’odynophagie sont rarement dues à une œsophagite peptique, mais doivent faire évoquer une œsophagite infectieuse, caustique, allergique, un corps étranger, ou toute situation justifiant une endoscopie.

Prescription des IPP hors AMM

Jusqu’à 6-8 ans, l’enfant est souvent incapable de décrire le symptôme de reflux typique ou pyrosis ; il ne s’agit donc pas d’un motif de consultation, ce qui implique que la prescription d’IPP se fait sans AMM. Les troubles traditionnellement liés au reflux sont cependant toujours présents : laryngites, bronchites, otites, asthme, voix enrouée, caries, toux, troubles du sommeil, érythème laryngé, mauvaise haleine…
Les IPP ne doivent pas être prescrits en dehors des AMM (oméprazole ou ésoméprazole en cas d’œsophagite de l’enfant de plus de 1 an ; oméprazole, ésoméprazole ou pantoprazole en cas de symptômes de reflux ou œsophagite de l’enfant de plus de 12 ans ; ésoméprazole en cas de symptômes de reflux typique de l’enfant de plus de 1 an ; le lansoprazole n’a pas d’AMM avant 15 ans).^4,9

Un diagnostic difficile

Par exemple, une étude réalisée sur une centaine d’enfants asthmatiques sévères traités par IPP ou placebo a révélé l’absence de différence entre les deux groupes, avec un suivi de six mois, que la pH-métrie soit normale ou pathologique. Le groupe IPP avait plus d’infections respiratoires basses¹⁰ ; la situation illustre, ici, la difficulté du diagnostic et de la responsabilité de reflux pathologiques. En effet, dans cette étude, 40 % des enfants avaient une pH-métrie pathologique orientant vers un reflux pathologique. La pH-métrie diagnostique le reflux acide, sur lequel les IPP sont très efficaces, mais ne changent rien à l’évolution d’un asthme. L’interprétation est que l’asthme aggrave un reflux latent qui, en retour, n’a aucun effet sur l’évolution de l’asthme. Un IPP peut donc être prescrit chez un asthmatique en cas de pyrosis (reflux typique) mais n’influe aucunement sur l’asthme (« reflux » atypique) et est donc à éviter en cas d’asthme isolé. Ces données permettent également d’affirmer qu’un seul score de pH-métrie pathologique ne suffit pas à poser le diagnostic de reflux pathologique, s’il n’a pas de conséquences. Les micro-inhalations, évoquées pour expliquer toux et asthme, voire pneumopathies, sont surtout l’apanage des enfants ayant des troubles de la déglutition, comme les polyhandicapés.

Comme chez l’adulte, le symptôme typique est le pyrosis. La prise en charge repose sur des conseils hygiénodiététiques, tels que la diminution des graisses et du chocolat, l’éviction de grosses quantités de liquide avant le coucher, la sur­élévation de la tête pendant le sommeil par des cales placées sous les pieds du lit et, éventuellement, le sommeil sur le côté gauche (fig. 2).⁸ Les alginates peuvent être prescrits dans les cas les plus bénins.
Le pyrosis du grand enfant, s’il est invalidant, est la seule situation où des IPP peuvent être prescrits sans explorations, pour une durée de deux mois et avec arrêt progressif (selon les AMM du jeune enfant). Une consultation de gastropédiatrie est à envisager en cas d’échec ou de dépendance.

Un reflux symptomatique se traduit par des régurgitations chez le petit enfant et un pyrosis chez le (très) grand. Les examens ont peu de place dans cette indication.

Il est prouvé que les conséquences d’un reflux ne sont pas liées à l’abondance ou au nombre d’épisodes (extériorisés ou non, responsables de pyrosis ou non). Un enfant peut régurgiter de façon abondante sans aucune conséquence, un autre très peu et en souffrir du fait d’autres facteurs (protection des voies aériennes, réparation de la muqueuse, immaturité neurologique, anomalie anatomique…).
La pH-métrie quantifie uniquement des reflux acides, moins facilement les reflux alcalins.
La pH-impédancemétrie est l’examen le plus complet, capable de distinguer les reflux acides, alcalins, neutres, d’air, leur abondance et leur cinétique. Mais il s’agit d’un examen complexe à réaliser et à interpréter, nécessitant un milieu spécialisé.
Des normes sont établies pour ces examens, mais des résultats anormaux ne prouvent pas la responsabilité du reflux dans les symptômes allégués ; des résultats normaux ne prouvent pas l’absence de responsabilité (reflux nocturne acide isolé avec toux, par exemple).

C’est la question clé, et la réponse est décevante.
L’endoscopie est l’examen de référence pour diagnostiquer une œsophagite et suspecter son origine peptique, mais cette situation est rare (une œsophagite dite de stade 1 est négligeable). L’érythème de la margelle postérieure du larynx en nasofibroscopie a été, et est toujours pour certains, considérée comme un signe de reflux. Or il est prouvé que sa spécificité est nulle.
La pH-métrie, ou mieux la pH-impédancemétrie, est l’examen de référence pour diagnostiquer et quantifier les reflux. Son avantage est aussi de pouvoir prouver le lien de relation temporelle entre un événement et un reflux, au moyen de marqueurs ou de polygraphies associées éventuellement à une surveillance vidéo. Or les résultats sont généralement négatifs pour le prématuré et non conclusifs pour les malaises du nourrisson, l’asthme et la toux. L’interprétation de cet examen est difficile ; la temporalité est importante : une toux ou un malaise, une apnée du prématuré peuvent provoquer un reflux ; la relation de cause à effet (asthme aggravant un reflux) est également difficile à interpréter.
La scintigraphie œsophagienne est peu utilisée. Son avantage est de pouvoir diag­nostiquer des inhalations de produit de reflux par défaut de protection des voies aériennes (dans ce cas, le reflux n’est pas responsable).

La suspicion d’une anomalie anatomique est l’indication ­– somme toute rare – du transit œsogastroduodénal (TOGD). Inutile pour prouver ou quantifier un reflux, le TOGD permet en revanche d’apprécier l’anatomie et la fonction du système anti­reflux. Cet examen est prescrit en milieu spécialisé pour évaluer une indication chirurgicale (reflux sévère avec béance cardiale, hernie hiatale).
L’endoscopie et l’échographie (par des praticiens entraînés) peuvent aussi apporter des arguments dans ce sens.
La manométrie n’est pas un examen de pratique courante pour le reflux ; elle est en général réservée aux troubles de motricité (achalasie).

Le reflux sévère, pathologique, et éventuellement associé à une hernie hiatale, se manifeste par des régurgitations abondantes chez le nourrisson, des signes d’œsophagite (hématémèse chez le nourrisson), des difficultés de croissance, une odynophagie, un syndrome de Sandifer (tics d’extension du cou). En cas de défaut de protection des voies aériennes, des fausses routes minimes ou importantes peuvent engendrer des complications respiratoires. Les enfants atteints de reflux sévère doivent être orientés vers un gastropédiatre, voire un chirurgien, pour exploration et traitement : hygiène de vie, IPP si traiter l’acide seul suffit, voire chirurgie pour traiter un reflux sévère rebelle aux IPP.
La mucoviscidose, les suites d’une atrésie de l’œsophage ou d’une hernie diaphragmatique, le polyhandicap sont des situations où le reflux est susceptible d’être plus sévère. Une prise en charge spécialisée est donc nécessaire. Un traitement par IPP est parfois prescrit au long cours, en considérant ses risques (infections respiratoires basses). Une inter­vention chirurgicale antireflux peut là aussi être indiquée.