Après échec des mesures hygiénodiététiques, les IPP sont très (trop ?) utilisés.
Correspondant au passage intra- œsophagien du contenu gastrique, c’est un phénomène physiologique qui se produit plusieurs fois par jour, le plus souvent en post-prandial. Il dure généralement moins de 3 minutes et n’est pas symptômatique.1
Chez les nourrissons, il est particulièrement fréquent : deux tiers des enfants de 4 à 5 mois, un quart de 6 à 7 mois et moins de 5 % des plus de 12 mois,2 et se manifeste par des régurgitations ou d’authentiques vomissements. Il disparaît spontanément vers 12-14 mois. Seules mesures nécessaires : rassurer les parents, épaissir et fractionner les biberons.2
Ce phénomène naturel s’oppose au RGO pathologique, qui nécessite un traitement avec ou sans investigations.
Chez les nourrissons, il est particulièrement fréquent : deux tiers des enfants de 4 à 5 mois, un quart de 6 à 7 mois et moins de 5 % des plus de 12 mois,2 et se manifeste par des régurgitations ou d’authentiques vomissements. Il disparaît spontanément vers 12-14 mois. Seules mesures nécessaires : rassurer les parents, épaissir et fractionner les biberons.2
Ce phénomène naturel s’oppose au RGO pathologique, qui nécessite un traitement avec ou sans investigations.
RGO pathologique
Sa prévalence augmente en cas de prématurité, d’antécédent d’atrésie de l’œsophage, de hernie diaphragmatique ou d’encéphalopathie.
Son caractère agressif est attesté par d’autres symptômes (tableau 1 ). Ils peuvent être « œsophagiens » : difficulté à boire, anorexie, refus de s’alimenter, irritabilité, mauvaise croissance pondérale, pyrosis, douleur abdominale ; mais aussi « extra-œsophagiens » : toux, broncho-pneumopathie chronique, laryngite, asthme, érosions dentaires, malaise.2 Enfin, un reflux physiologique qui se prolonge au-delà de 16 mois est considéré comme pathologique.1
Il peut se compliquer d’une œsophagite ou d’une sténose peptiques (prévalence inconnue), d’un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) ou d’un adénocarcinome. Ces diagnostics sont endoscopiques.
Les signes d’alerte, recherchés à l’interrogatoire parental – dysphagie, hématémèse, vomissement bilieux et persistance après 16 mois –, font soupçonner une complication. Il faut aussi éliminer un mérycisme.
L’examen écarte les nombreux diagnostics différentiels : neurologiques (hydrocéphalie, hématome sous-dural, tumeur cérébrale), infectieux (méningite, pneumo- pathie, otite), métaboliques (maladies héréditaires provoquant une intoxication par l’ammoniac, galactosémie), obstacle gastro-intestinal (sténose du pylore, atrésie duodénale).
Son caractère agressif est attesté par d’autres symptômes (
Il peut se compliquer d’une œsophagite ou d’une sténose peptiques (prévalence inconnue), d’un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) ou d’un adénocarcinome. Ces diagnostics sont endoscopiques.
Les signes d’alerte, recherchés à l’interrogatoire parental – dysphagie, hématémèse, vomissement bilieux et persistance après 16 mois –, font soupçonner une complication. Il faut aussi éliminer un mérycisme.
L’examen écarte les nombreux diagnostics différentiels : neurologiques (hydrocéphalie, hématome sous-dural, tumeur cérébrale), infectieux (méningite, pneumo- pathie, otite), métaboliques (maladies héréditaires provoquant une intoxication par l’ammoniac, galactosémie), obstacle gastro-intestinal (sténose du pylore, atrésie duodénale).
Diagnostic : clinique
Aucun examen complémentaire n’est requis avant de traiter.1 Les explorations ont des indications bien ciblées.
L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) peut tout à fait « mimer » un RGO, sous la forme de régurgitations/vomissements. Une épreuve-test avec éviction du lait de vache peut être tentée pendant 2 à 4 semaines. Si les symptômes persistent au-delà de cette période, ce diagnostic ne doit pas être retenu.2
La pHmétrie des 24 heures, examen de référence, permet d’imputer un signe extradigestif à un reflux acide ; elle est aussi pratiquée si un geste chirurgical est programmé. Le reflux acide est défini par un pH < 4. Il est pathologique si le temps passé à ce pH bas est supérieur à 5 %. (sur 24 heures) Les autres informations utiles sont le nombre total de reflux, celui des épisodes de plus de 5 minutes et la durée du reflux le plus long.
Le transit œsogastroduodénal (TOGD) n’est pas nécessaire à l’évaluation initiale. Il est indiqué pour explorer des vomissements chroniques, à la recherche d’une anomalie de rotation gastrique (affection congénitale rare), ou avant la chirurgie.
L’endoscopie œsogastroduodénale confirme ou pas le RGO, recherche des complications et élimine un autre diagnostic. On la demande en cas de :
– échec du traitement médical (8 semaines) ;
– persistance des régurgitations/vomissements après 16 mois ;
– signes d’alerte (hémorragie digestive, dysphagie, vomissement bilieux, retard de croissance staturo-pondérale).
Les lésions macroscopiques imputables au RGO sont des érosions, des ulcérations, une sténose ou une œsophagite. L’aspect macroscopique pouvant être normal, les biopsies confirment alors le reflux ou un autre diagnostic suspecté à l’examen : œsophagite à éosinophiles, infectieuse (Herpes virus, CMV, VIH) ou inflammatoire (maladie digestive chronique type MICI).
L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) peut tout à fait « mimer » un RGO, sous la forme de régurgitations/vomissements. Une épreuve-test avec éviction du lait de vache peut être tentée pendant 2 à 4 semaines. Si les symptômes persistent au-delà de cette période, ce diagnostic ne doit pas être retenu.2
La pHmétrie des 24 heures, examen de référence, permet d’imputer un signe extradigestif à un reflux acide ; elle est aussi pratiquée si un geste chirurgical est programmé. Le reflux acide est défini par un pH < 4. Il est pathologique si le temps passé à ce pH bas est supérieur à 5 %. (sur 24 heures) Les autres informations utiles sont le nombre total de reflux, celui des épisodes de plus de 5 minutes et la durée du reflux le plus long.
Le transit œsogastroduodénal (TOGD) n’est pas nécessaire à l’évaluation initiale. Il est indiqué pour explorer des vomissements chroniques, à la recherche d’une anomalie de rotation gastrique (affection congénitale rare), ou avant la chirurgie.
L’endoscopie œsogastroduodénale confirme ou pas le RGO, recherche des complications et élimine un autre diagnostic. On la demande en cas de :
– échec du traitement médical (8 semaines) ;
– persistance des régurgitations/vomissements après 16 mois ;
– signes d’alerte (hémorragie digestive, dysphagie, vomissement bilieux, retard de croissance staturo-pondérale).
Les lésions macroscopiques imputables au RGO sont des érosions, des ulcérations, une sténose ou une œsophagite. L’aspect macroscopique pouvant être normal, les biopsies confirment alors le reflux ou un autre diagnostic suspecté à l’examen : œsophagite à éosinophiles, infectieuse (Herpes virus, CMV, VIH) ou inflammatoire (maladie digestive chronique type MICI).
Prise en charge
Règles hygiénodiététiques. Chez le nourrisson, il est conseillé d’épaissir (Magic Mix, à base d’amidon), de fractionner les biberons et de mettre en place une position proclive dorsale permanente.2
Chez les enfants et adolescents, il faut proscrire tabac et alcool, et obtenir une perte de poids si nécessaire.1
Les antisécrétoires sont indiqués en cas de RGO pathologique symptomatique et d’œsophagite authentifiée.
Les antihistaminiques de type H2 (anti-H2) inhibent les récepteurs de l’histamine des cellules pariétales gastriques, diminuant la sécrétion gastrique, donc l’acidité locale. Leur action est rapide et d’intensité modérée. Des 4 molécules (ranitidine, famotidine, cimétidine, nizatidine), seule la cimétidine a l’AMM : chez les nouveau-nés (5 mg/kg/j) ; chez le nourrisson de moins de 1 an (20 mg/kg/j) ; chez l’enfant de 1 à 10 ans (20 à 30 mg/kg/j).3
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (tableau 2 ) sont des antisécrétoires puissants, leur activité, dose-dépendante, atteint un plateau entre le 3e et 5e jour. On les donne 30 minutes avant le premier repas de la journée. Ils sont plus efficaces que les anti-H2 contre l’œsophagite érosive,3 mais aucun n’a d’AMM avant l’âge de 1 an. En pédiatrie : oméprazole (Mopral, Zoltum), ésoméprazole (Inexium), pantoprazole (Eupantol, Inipomp).
De plus en plus utilisés, ils ne sont pas dénués d’effets indésirables : céphalées, troubles du transit, nausées (2 à 7 %). L’hypochlorémie provoquée augmente le risque de gastro-entérite aiguë et de pneumopathie. Et l’utilisation prolongée est corrélée à un risque de néphrite inter-stitielle aiguë.1 Elle n’est d’ailleurs pas officiellement indiquée.
La prescription au long cours (plusieurs mois) doit être régulièrement évaluée.
Aucun agent prokinétique (dompéridone, métoclopramide) n’est recommandé en raison du risque cardiaque induit (allongement du QTc). En 2012, l’Afssaps a contre-indiqué toutes les spécialités en contenant chez les moins de 18 ans.
En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie est un recours exceptionnel.
La fundoplicature de Nissen consiste à enrouler le fundus gastrique autour du tiers inférieur de l’œsophage.
Chez les enfants et adolescents, il faut proscrire tabac et alcool, et obtenir une perte de poids si nécessaire.1
Les antisécrétoires sont indiqués en cas de RGO pathologique symptomatique et d’œsophagite authentifiée.
Les antihistaminiques de type H2 (anti-H2) inhibent les récepteurs de l’histamine des cellules pariétales gastriques, diminuant la sécrétion gastrique, donc l’acidité locale. Leur action est rapide et d’intensité modérée. Des 4 molécules (ranitidine, famotidine, cimétidine, nizatidine), seule la cimétidine a l’AMM : chez les nouveau-nés (5 mg/kg/j) ; chez le nourrisson de moins de 1 an (20 mg/kg/j) ; chez l’enfant de 1 à 10 ans (20 à 30 mg/kg/j).3
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (
De plus en plus utilisés, ils ne sont pas dénués d’effets indésirables : céphalées, troubles du transit, nausées (2 à 7 %). L’hypochlorémie provoquée augmente le risque de gastro-entérite aiguë et de pneumopathie. Et l’utilisation prolongée est corrélée à un risque de néphrite inter-stitielle aiguë.1 Elle n’est d’ailleurs pas officiellement indiquée.
La prescription au long cours (plusieurs mois) doit être régulièrement évaluée.
Aucun agent prokinétique (dompéridone, métoclopramide) n’est recommandé en raison du risque cardiaque induit (allongement du QTc). En 2012, l’Afssaps a contre-indiqué toutes les spécialités en contenant chez les moins de 18 ans.
En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie est un recours exceptionnel.
La fundoplicature de Nissen consiste à enrouler le fundus gastrique autour du tiers inférieur de l’œsophage.
En pratique
Les régurgitations simples sans signes pathologiques avant 16 mois sont soulagées par les règles hygiénodiététiques.
En cas d’éléments extra-œsophagiens évocateurs, la pHmétrie est utile. Un authentique RGO acide justifie un IPP pendant 2 mois (ésoméprazole). Puis on diminue progressivement les doses pour éviter un effet rebond à l’arrêt.
Si la symptomatologie résiste au traite-ment, l’endoscopie élimine un diagnostic différentiel.
En cas d’œsophagite érosive authentifiée, l’oméprazole ou l’ésoméprazole sont prescrits pendant au moins 3 mois. La persistance des signes après 4 semaines autorise un doublement de la posologie, diminuée ensuite progressivement.
S’il se produit une récidive à la réduction des doses, l’IPP doit être maintenu au long cours à la dose minimale efficace.
En cas d’endobrachyœsophage : IPP au long cours avec surveillance endoscopique tous les 3 à 5 ans, pour dépister une éventuelle dysplasie.
En cas d’éléments extra-œsophagiens évocateurs, la pHmétrie est utile. Un authentique RGO acide justifie un IPP pendant 2 mois (ésoméprazole). Puis on diminue progressivement les doses pour éviter un effet rebond à l’arrêt.
Si la symptomatologie résiste au traite-ment, l’endoscopie élimine un diagnostic différentiel.
En cas d’œsophagite érosive authentifiée, l’oméprazole ou l’ésoméprazole sont prescrits pendant au moins 3 mois. La persistance des signes après 4 semaines autorise un doublement de la posologie, diminuée ensuite progressivement.
S’il se produit une récidive à la réduction des doses, l’IPP doit être maintenu au long cours à la dose minimale efficace.
En cas d’endobrachyœsophage : IPP au long cours avec surveillance endoscopique tous les 3 à 5 ans, pour dépister une éventuelle dysplasie.
références
1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
2. Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131:e1684-95.
3. Afssaps. Antisécrétoires gastriques chez l’enfant. Recommandations de bonne pratique. Juin 2008.
2. Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131:e1684-95.
3. Afssaps. Antisécrétoires gastriques chez l’enfant. Recommandations de bonne pratique. Juin 2008.
