Reflux gastro-œsophagien et chirurgie de l’obésité

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) affecte 10 à 20 % de la population française. Pyrosis, douleurs épigastriques, régurgitations et manifestations ORL – toux ou otalgie – en sont des symptômes classiques. Il peut se compliquer d’œsophagite peptique et d’endobrachyœsophage (EBO) qui évolue en l’absence de surveillance régulière et de traitement adapté vers l’adénocarcinome œsophagien (0,5 % par année d’évolution).
Le reflux est considéré comme une des comorbidités de l’obésité. Cependant, l’amélioration de la symptomatologie après perte pondérale induite par une intervention nutritionnelle est controversée et aucun régime alimentaire strict ne s’est avéré efficace contre le reflux.
La chirurgie bariatrique est l’option de dernière intention dans l’obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) et morbide (IMC ≥ 40 kg/m²). Les interventions recommandées par la HAS agissent de diverses manières sur les symptômes.

Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), l’angle de His et les moyens de fixité de l’estomac (épiploon gastrosplénique, ligaments gastropancréatiques et phrénogastriques) sont les principaux mécanismes antireflux. L’augmentation de la pression intra-abdominale (obésité viscérale), les troubles de la motricité œsophagienne (20-30 %), une béance cardiale (50 %) et une prévalence élevée de hernies hiatales (50 %) accompagnent l’obésité : 50 % des patients ont des symptômes de reflux dont l’intensité est directement liée à l’IMC. Mais dans cette population, il ne semble pas exister de corrélation entre l’intensité des symptômes et la sévérité des lésions à l’endo­scopie (œsophagite, EBO) [tableau 1]. Les IPP sont efficaces sur le reflux et l’IMC ne paraît pas influer sur leur action.¹
Dans la population générale incluant les patients obèses, la prévalence de l’EBO est de 5 %. Ce taux s’élève même à 10 % chez les sujets symptomatiques. Ainsi, outre le dépistage systématique d’une infection à Helicobacter pylori, la Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques (SOFFCO.MM) recommande une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) dans les 6 mois précédant une chirurgie bariatrique afin de dépister des anomalies de la jonction œsogastrique et orienter le choix de la technique.² En complément, des explorations fonctionnelles telles qu’une PH-métrie et/ou une manométrie œsophagienne haute résolution peuvent être utiles pour documenter un reflux, en évaluer la sévérité et identifier d’éventuels troubles moteurs de l’œsophage.

Cette intervention était, jusqu’à la fin des années 2000, la plus couramment réalisée. Cependant, l’inconstance des résultats pondéraux à long terme et les complications mécaniques liées au matériel ont eu raison de l’anneau gastrique ajustable (AGA). Positionné autour de la partie supérieure de l’estomac et exclusivement restrictif, l’anneau perturbe les mécanismes antireflux (tableau 2). En théorie, il en favoriserait donc l’apparition ou l’aggravation. Or les données de la littérature sont contradictoires, tant sur l’amélioration ou l’accentuation d’un reflux préopératoire que sur son apparition de novo.
Au total, 33 % des sujets ayant un AGA ont un pyrosis à 7 ans, soit une prévalence comparable à celle observée dans la population générale de patients obèses.² Un reflux symptomatique, éventuellement associé à d’autres symptômes évocateurs de complications mécaniques ou de mauvaise tolérance (blocages), doit faire discuter l’ablation de l’anneau. D’après les données du PMSI, à 7 ans de l’inter­vention initiale, 70 % des patients ont subi une autre procédure pour inefficacité ou complications incluant le reflux.³

La sleeve gastrectomy (SG) est, depuis 2010, l’opération la plus courante. Actuellement, deux tiers des interventions sont des SG. Sa balance bénéfices/risques favorable et sa facilité d’exécution ont largement contribué à son succès.⁴ Mais, le reflux (de novo ou aggravé) est son talon d’Achille. Aucun facteur prédictif de cette complication n’a été identifié. Les résultats divergent probablement en raison de techniques chirurgicales hétérogènes et de l’anatomie du manchon gastrique (tableau 2). Par ailleurs, la SG semble favoriser l’apparition de nouvelles hernies hiatales (20 % à 33 mois) pouvant participer à l’apparition ou l’aggravation des symptômes.⁵ Cause probable : la disparition de l’angle de His et l’hyperpression intragastrique liée à la conservation du pylore avec réalisation d’une plus petite poche gastrique.
En pratique, 10 à 20 % des patients ont un reflux de novo en postopératoire.¹ En cas de symptômes préexistants, 10 à 30 % des sujets opérés s’aggravent alors que les trois quart gardent les mêmes symptômes. Ils régressent sous IPP dans 90 % des cas. À 4 ans post-SG, près d’un tiers des patients consomment toujours des IPP de façon plutôt intermittente.⁶ Les conséquences délétères de ces anti- acides en prise prolongée sont débattues.
Une comparaison récente sleeve/bypass Roux-en-Y (BPGY) a montré qu’à 5 ans d’une SG, près de 10 % des opérés ont dû être convertis en BPGY en raison d’un reflux symptomatique.⁷
Dans une étude rétrospective sur les résultats à 10 ans de la SG, un tiers des patients étaient convertis, soit pour échec pondéral (deux tiers), soit pour reflux (un tiers).⁸ La survenue d’EBO (15-19 % à 5 ans) est indépendante des symptômes et semble davantage liée à une perte de poids insuffisante.⁹ Ces EBO étaient généralement de bon pronostic car courts (< 3 cm) et sans dysplasie. D’après la SOFFCO.MM, tous les patients candidats à la chirurgie de type SG doivent en être informés et une FOGD postopératoire est conseillée à 1, 3, 5 ans puis tous les 10 ans à la recherche d’un EBO à traiter selon les recommandations.²
Ce dernier justifie une surveillance régulière et doit faire discuter une conversion en BPGY car cette procédure améliore la symptomatologie de reflux et supprime l’EBO chez 90 et 80 % des patients respectivement.⁵

Le BPGY est l’intervention de référence, pour laquelle le recul est le plus important. La confection d’une poche gastrique à la partie supérieure de l’estomac, séparée du fundus et du corps gastrique (zone principale de sécrétion acide) et l’anse en Y (distalisation des sécrétions biliopancréatiques) ont une action antireflux. Historiquement et en population générale, anse en Y, gastrectomie subtotale et vagotomie tronculaire sont les composantes de la diversion duodénale, option de dernière intention en cas de reflux symptomatique récidivant sous IPP après échec d’un traitement chirurgical (tableau 2). Après BPGY, une résolution complète des symptômes de reflux est obtenue chez plus de 90 % des patients symptomatiques avant la chirurgie. En revanche, une aggravation ou une stabilité concernent 2 et 18 % des cas respectivement.
Après bypass en oméga, le reflux biliaire affecte environ 1 à 2 % des sujets. Cette intervention n’est désormais plus recommandée par la HAS ni remboursée (surtout si l’anse fait plus de 200 cm).¹⁰ Les individus déjà opérés doivent bénéficier d’une surveillance endoscopique régulière (tous les 5 ans) afin de dépister et surveiller d’éventuelles complications liées aux reflux (œsophagite, EBO). Attention aux carences sévères, notamment en vitamines et minéraux.² En cas de reflux biliaire invalidant et par définition réfractaire aux IPP, une chirurgie révisionnelle de type BPGY est nécessaire.

L’obésité est un facteur de risque de reflux. Les caractéristiques des diverses interventions en lien avec les modifications de l’alimentation semblent expliquer la variabilité de leurs résultats sur le syndrome de reflux. L’influence de l’AGA reste débattue, cependant cette intervention est actuellement peu pratiquée. Chez certains patients, la SG semble favoriser aussi bien l’apparition d’un reflux de novo que la persistance ou l’aggravation d’un RGO préexistant.
Le BPGY améliore les symptômes préexistants chez la quasi-totalité des patients. Avant une SG, ces derniers doivent être informés de l’obligation d’une surveillance endoscopique postopératoire régulière à vie, à la recherche d’un EBO.