Réformes* des études de médecine/santé : au milieu du gué

Il faut saluer l’ambition affichée en septembre 2018, lors de l’annonce du plan « Ma santé 2022 », alors que l’administration Macron n’en était encore qu’au tout début de son mandat. Certes, une série de mesures concernait des adaptations du système de soins existant, en particulier un travail de fond, enfin entrepris, sur la « numérisation » et ses diverses potentialités, mais surtout, une réforme de la formation initiale de l’ensemble des futurs professionnels était engagée, de manière à mieux préparer les étudiants à leur exercice professionnel des trente années à venir.

Au regard de l’état de santé de la population, et des besoins qui en résultent, lesquels devraient constituer le primum movens de tout processus de réforme, les responsabilités futures des étudiants auront à se développer selon deux dimensions principales : d’abord, passer d’une accumulation de connaissances à une maîtrise de compétences (elles-mêmes en renouvellement permanent) ; ensuite, privilégier une pratique en exercice coordonné, comprenant l’ensemble des professions de santé et les services sociaux, en lieu et place de l’exercice actuel, historiquement individuel et autonome. Il s’agit là de deux évolutions profondes, presque radicales, qui cependant étaient pressenties ­depuis quelques années et, au ­demeurant, déjà mises en œuvre dans ­plusieurs pays développés comparables à la France.²
S’agissant des compétences et des comportements à maîtriser par les étudiants au terme de leurs études, le « chantier » à ouvrir est considérable. C’est bien sûr la manière dont les étudiants sont formés et évalués tout au long du cursus universitaire qui est à renouveler. En réalité, il y a bien longtemps que nombre d’enseignants se désolent de voir les étudiants bachoter interminablement des banques de QCM pendant les deux ou trois années qui précèdent le « concours d’internat » (renommé ECN depuis déjà quinze ans). Ce bachotage s’installe souvent au ­détriment d’une formation clinique « au lit du malade », que les étudiants désertent pour mieux se consacrer à l’accumulation des connaissances, garante pour beaucoup d’entre eux d’un meilleur classement aux ECN, donc de meilleures chances d’accéder à la spécialité de leur choix…
De surcroît, l’émancipation des malades, et plus largement l’évolution sociétale, ont généré ces dernières années une « exigence » de comportements mieux adaptés des médecins, en particulier dans des situations douloureuses, comme l’annonce d’un diagnostic menaçant ou la survenue d’un événement indésirable grave. Dans ces cas, comme dans d’autres, la formation initiale était le plus souvent défaillante et le sujet (presque) constamment ignoré des examens que les étudiants devaient réussir sur le chemin du diplôme. Bref, en dépit d’un débat quelquefois byzantin, entre les tenants des « connaissances » et ceux des « compé­tences », on semble s’orienter vers une pédagogie soucieuse du comportement et des habiletés de l’étudiant, et non plus de son seul savoir, de manière à finalement certifier, sinon garantir, sa compétence professionnelle au terme de sa formation. Pour les facultés de médecine/santé, c’est une révolution, même si plusieurs d’entre elles, en particulier en province, s’y étaient essayées, souvent à l’image d’expériences québécoises, ces vingt ou trente dernières années.

Vingt ou trente ans, ce temps écoulé peut paraître considérable. C’est pourtant aux années 1980 et 1990 qu’il faut remonter pour assister à l’avènement des OSCE (objective structured clinical examination, prononcer OSKEE), en français ECOS (examens cliniques objectifs structurés), sur lesquels repose en grande partie la réussite de cette profonde réforme de la formation des étudiants. Chacun sait bien, en effet, qu’en application plus ou moins opportune des travaux du psychologue américain Edward Thorndike, menés voilà un peu plus d’un siècle et connus sous le vocable de « loi de l’effet », les étudiants se préparent et travaillent prioritairement de manière à réussir les examens qu’on leur impose, pour parvenir avec succès au terme de leurs études. Ainsi, réussir aux ECOS, qui jalon­neront le deuxième cycle des études médicales, et détermineront largement leurs possibilités de choix de spécialité pour le troisième cycle, deviendra l’objectif premier des ­étudiants et finalement constituera l’essentiel de leurs préoccupations.
Justement, ces OSCE (ECOS) avaient été développés dans les années 1980 par un Écossais de la faculté de médecine de Dundee, Ronald M. Harden (encadré 1) ; son ambition était que les savoir-faire et les savoir-être, bref les compétences et comportements que les étudiants développent le plus souvent au cours de leurs stages ­pratiques, puissent être valablement pris en compte par les examens pour obtenir le diplôme (alors que ces examens ne tenaient compte très majoritairement que des seuls savoirs, c’est-à-dire des connaissances, réputées plus faciles à interroger et corriger).

Un ECOS est constitué d’une série d’étapes, une dizaine, pas moins. En effet, des travaux menés pendant les années 1990 en Amérique du Nord avaient montré qu’il était nécessaire d’interroger les étudiants sur 15 à 20 thématiques différentes, afin d’annuler un éventuel « effet-sujet » et d’obtenir une appréciation globale, stabilisée, sur leurs compétences. À chacune de ces étapes l’étudiant doit, en réponse à une mise en situation, faire preuve d’un comportement, d’une attitude, d’une habileté, adaptés à la situation proposée ; tout cela en quelques minutes et sous l’œil de deux examinateurs indépendants, dédiés à cette étape, équipés d’une grille (afin de fiabiliser la correction et la notation) sur laquelle figurent les critères de bonne pratique correspondant à la mise en situation. On voit bien que la mise en place de ces ECOS réclame une technicité certaine des enseignants, quelques moyens pour organiser des mises en situation attrayantes (vidéos, mannequins, patients simulés, etc.) et une disponibilité considérable de tous, y compris des étudiants (dont les promotions ont triplé depuis seulement vingt ans, ce qui engendre des questions de logistique particulièrement ardues à résoudre) ; bref, les enseignants déjà surchargés et inégalement motivés s’engageront-ils dans cette nouvelle croisade « pédagogique » ?

Un vade-mecum (encadré 2) rappelle les principales précautions à prendre pour la réalisation pratique d’un « stand » d’ECOS.
À ce jour, il est prévu que la mise en place de ces ECOS soit opérationnelle dans le processus d’accès aux troisièmes cycles de spécialisation, au printemps 2024 ; cela peut paraître encore loin. Il n’en est rien… Opé­rationnel en 2024 signifie que les ­étudiants concernés auront été préparés pendant, au moins, les deux années précédentes, selon ces nouvelles modalités ; c’est-à-dire dès ­janvier 2022 au plus tard.
À l’évidence, c’est dès la mise en œuvre de ces ECOS dans chaque ­faculté et tout au long de l’année ­universitaire qui vient de s’ouvrir, que la profonde réforme, ambitionnant de placer les compétences des étudiants au premier rang des objectifs de formation, peut être ­réussie ou doit être différée, sinon abandonnée (c’est pourquoi, on peut se considérer au milieu du gué).

Reste que les promoteurs de la réforme et le législateur, désireux à juste titre de favoriser l’enseignement clinique/pratique et les comportements « vertueux » des étudiants en formation initiale, auraient pu s’interroger sur la faisabilité et ­l’acceptabilité de ces ECOS^**. En effet, nos facultés accueillent désormais des promotions annuelles de plus de 9 000 individus. Ces étudiants sont évidemment attentifs et potentiel­lement suspicieux à l’encontre d’une innovation dont dépend parfois le choix de toute une vie et dans le déroulement de laquelle interviennent, de surcroît, des « facteurs humains ».