Rémunération des médecins : que dit le rapport Aubert

Actuellement, ce dernier est le mode de financement quasi exclusif en médecine générale (83 % des revenus). L’équivalent hospitalier est la rémunération à l’activité (T2A) qui rend compte de 100 % du financement. Les actes sont recensés dans une nomenclature validée par la CCAM et mise à jour épisodiquement.
Les généralistes les cotent mal, soit par méconnaissance de la grille de la CCAM, soit par gêne à augmenter le tarif de certaines consultations (par exemple, le diagnostic de dépression grâce à l’échelle d’Hamilton doit être rémunéré 69,12 €) pour des patients qui sont parfois en détresse sociale. D’où la proposition du rapport Aubert d’une nomenclature plus simple, plus précise et plus rapidement évolutive selon l’activité des médecins libéraux. L’inconvénient de ce type de rémunération est qu’il pousse à la multiplication des actes.
Le salariat correspond au paiement forfaitaire pour un temps de travail donné, indépendamment de l’intensité de l’activité pendant cette durée. Ainsi, pour certains économistes, c’est une forme de forfait.
Les forfaits n’existent actuellement qu’en médecine générale (forfait patientèle et forfait structure), mais ils ont vocation à représenter une part plus conséquente du financement des libéraux et des établissements, notamment pour le suivi de pathologies chroniques. L’expérimentation débute cette année à l’hôpital, avec un forfait diabète et un autre sur l’insuffisance rénale chronique. Pour les généralistes, le rapport Aubert conseille de débuter par la forfaitisation de la prise en charge du diabète.
Le paiement à la qualité ou à la performance (ROSP : rémunération sur objectifs de santé publique) concerne certains médecins et notamment les généralistes depuis 2012. Cette ROSP est validée et remise à jour tous les 5 ans au sein des accords conventionnels avec l’Assurance maladie. Elle est divisée en deux parties (organisation du cabinet et qualité de la pratique médicale). Cette mesure est intéressante dans sa philosophie, mais sa mise en place soulève de nombreuses questions : critères de qualités retenus non consensuels, opacité des critères de calculs des indicateurs. Par ailleurs, les remplaçants en sont exclus et les médecins n’ayant pas une patientèle classique sont mal évalués.
Les forfaits structures favorisent le développement d’organisations coordonnées par la prise en charge des frais de coordination. C’est pourquoi, le rapport propose de développer les financements ARS pour les soutenir : MSP (maison de santé pluriprofessionnelle), CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé), ESP (équipe de soins primaires)…
Ces forfaits visent à rémunérer le travail fourni « en l’absence du patient », c’est-à-dire l’inévitable temps de coordination et de gestion à distance. C’est également un mode de rémunération qui ne promeut pas la multiplication des actes. Objectif : répondre aux besoins de santé des habitants d’un territoire particulier.
La capitation correspond au versement à une structure d’une somme proportionnelle à la population du secteur, indépendamment du volume de soins qu’on lui prodigue. Cela pourrait faire partie du financement de certaines structures hospitalières (court séjour psychiatrique + CMP et services d’urgences), puis de structures coordonnées en ville dans le cadre de missions de santé publique.
Le paiement à la séquence de soins est une dotation globale pour l’ensemble des acteurs intervenant lors d’un épisode défini. Elle comprend le financement des soins opératoires, de suivi, de rééducation ou des réhospitalisations (la colectomie pour cancer colique, la prothèse totale de hanche ou de genou vont faire l’objet d’une expérimentation…).
L’objectif est une amélioration de la coordination des soins et des échanges d’informations pour éviter les examens inutiles ou redondants. Mais, là aussi, quelle place pour le médecin généraliste ?
Sa pratique étant fortement liée à son mode de rémunération, la révolution des soins primaires doit aussi passer par une évolution majeure de ce paramètre. Il doit être simple à comprendre et facile à mettre en œuvre pour rendre l’exercice libéral attractif.
Un système chronophage serait voué à l’échec et risquerait de détourner davantage encore les jeunes praticiens de l’exercice libéral.
Ces rémunérations doivent concerner l’ensemble des médecins, or celle des remplaçants n’apparaît à aucun endroit du rapport Aubert. Cette population est pourtant celle qui hésite entre pratique salariée ou libérale et son futur lieu d’exercice.