Repérage des troubles neurocognitifs en médecine générale

Les troubles neurocognitifs (TNC) sont fréquents dans la population générale, et leur nombre ne cesse d’augmenter du fait du vieillissement de la population. 

Le dépistage systématique des TNC à un stade léger (TNCL) ne fait pas l’unanimité, notamment pour la maladie d’Alzheimer et les maladies ­apparentées, du fait des difficultés de sa mise en œuvre et en l’absence, à ce jour, de traitement curatif. Toutefois, le terme de détection ou de repérage de ces TNCL pourrait être plus adapté,¹ d’autant plus que certains sont liés à une pathologie relevant, elle, d’un traitement curatif. La mise en évidence de certains facteurs aggravants peut aussi être utile. 

Le retentissement des TNC est majeur à l’échelle individuelle, familiale et sociétale. Avant le stade de troubles neurocognitifs majeurs (TNCM), la plainte mnésique, parfois isolée, peut être source d’anxiété, d’incompréhension face à la diminution des performances cognitives, voire de conflits. Le diagnostic permet de comprendre, anticiper et s’adapter à l’évolution de la pathologie. 

Il convient donc d’avoir une stratégie de repérage effi­cace des TNC en population générale, d’autant plus que des traitements apportant une amélioration des symptômes de la maladie d'Alzheimer débutante pourraient être disponibles dans un avenir proche.

Les TNC sont définis dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM- 5) comme une atteinte cérébrale acquise caractérisée par la présence d’un déclin par rapport à la performance antérieure dans un ou plusieurs domaines du fonctionnement cognitif (mémoire, fonctions exécutives, attention, langage, cognition et jugements sociaux, vitesse psychomotrice, capacités visuo-perceptives ou visuo-spatiales). Si le déclin retentit sur l’autonomie, on parle alors de TNCM, sinon de TNCL. 

Il existe de nombreuses causes plus ou moins fréquentes : neurodégénératives, vasculaires, infectieuses, métaboliques… 

Le diagnostic syndromique de TNC est clinique, mais le diagnostic étiologique repose sur une caractérisation des troubles (notamment neuropsychologiques et comportementaux) et des examens paracliniques.

Un médecin généraliste rencontre toutes les semaines des patients avec une altération cognitive ou leurs proches : la prévalence en 2019 des TNCM était de 4 % après 60 ans et de 18 % après 75 ans, sachant que l’incidence augmente avec l’âge.² 

Les TNC sont la première cause de perte d’autonomie dans la population âgée et sont possiblement associés à des troubles du comportement.³ Ils sont la principale cause d’institutionnalisation. 

En tant que maladies neurodégénératives, les TNC passent de la phase TNCL sans retentissement sur l’autonomie (ancienne phase prédémentielle) au stade TNCM (anciennement phase démentielle). Les TNCL peuvent être précédés d’une plainte isolée (déclin cognitif subjectif [DCS]). Chacune de ces phases dure environ dix à quinze ans, avec une progression des perturbations cognitives et psychocomportementales aboutissant à une perte d’autonomie.

Ce continuum est très bien décrit pour la maladie ­d’Alzheimer. Les recherches ont montré que des biomarqueurs de cette maladie dans le liquide cérébro­spinal sont identifiés de nombreuses années avant l’apparition de troubles perçus par le bilan neuropsychologique (stade de DCS).⁴ 

Le diagnostic étiologique peut être évoqué à chacune de ces phases. Néanmoins, lors de la phase prodromale (DCS ou TNCL), il est difficile à mettre en évidence et nécessite une consultation spécialisée.

Une plainte mnésique isolée avec des tests cliniques d’évaluation normaux n’est pas à négliger. En effet, aux stades précoces, la réserve cognitive des patients avec un haut niveau socioéducatif peut leur permettre de réaliser les tests cliniques sans difficulté ; il convient alors de faire appel à des équipes spécialisées.

Il existe un sous-diagnostic important : 40 à 50 % des personnes malades ne seraient pas diagnostiquées.⁵ Par ailleurs, le diagnostic est souvent trop tardif, alors que le patient montre des troubles du comportement ou des conduites à risque. 

Or un diagnostic approprié est d’autant plus important que tous les patients avec un DCS ou un diagnostic de TNCL n’évoluent pas vers le stade de TNCM. En effet, les TNCL peuvent être aussi la conséquence de multiples causes (troubles anxieux, dépression, perturbations du sommeil, éthylisme, iatrogénie médicamenteuse, troubles vasculaires, diabète, pathologies métaboliques…) pour lesquelles des traitements curatifs ou des moyens de prévention existent. 

Selon une étude de 2006, le risque de TNCM sur dix ans était de 0,27 (IC à 95 % : 0,20 - 0,34) chez les sujets avec une plainte mnésique, de 0,28 (IC à 95 % : 0,21 - 0,35) chez ceux avec un déclin cognitif associé à l’âge, de 0,44 (IC à 95 % : 0,32 - 0,56) chez ceux avec perte d’autonomie fonctionnelle, et de 0,48 (IC à 95 %  : 0,35 - 0,61) chez ceux avec TNCL amnésiques.⁶

Une stratégie diagnostique dite « graduée et personnalisée » a été proposée sous l’égide du Collège de la médecine générale et des spécialistes des TNC.³

L’existence de TNC est bien sûr évoquée en cas de plainte (souvent mnésique) du patient. Ensuite, en raison d’une anxiété importante souvent générée par les TNC, la plainte passe alors au second plan. Le médecin généraliste peut aussi être interpellé par les proches du patient qui remarquent des modifications de la personnalité, du comportement, de l’humeur ou encore des conduites à risque (automobile, risques domestiques, escroqueries…).

Enfin, le diagnostic est parfois posé plus tard, lorsqu’une perte d’autonomie révèle d’autres problèmes au domicile (erreurs ou oublis de médicaments, difficultés de gestion des finances ou des papiers administratifs…).

De façon physiologique, l’avancée en âge se traduit par un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information, des capacités de concentration réduites, des difficultés attentionnelles et une diminution de la flexibilité mentale (difficultés à modifier ses habitudes, à s’adapter à des situations nouvelles). Sur le plan mnésique, les capacités d’apprentissage sont préservées mais nécessitent éventuellement plus de « répétition » ; en revanche, les capacités de rappel des informations sans support (rappel libre) sont diminuées, mais les indices facilitent grandement ce rappel. Ces données sont à interpréter en fonction de l’âge et du niveau d’éducation du patient, avec d’importantes variations intra- et interindividuelles. Les  plaintes compatibles avec l’avancée en âge sont présentées dans l’encadré 1.

Si la plainte peut être mnésique, il peut aussi s’agir, au premier plan, de troubles de l’attention, du langage (manque du mot), de l’orientation, des praxies (difficultés d’utilisation d’appareils électroménagers, de télécommandes…) et des gnosies (difficultés de reconnaissance des visages, par exemple), des fonctions exécutives (difficultés d’organisation, de prise de décision…) ou de la cognition sociale.

La difficulté réside parfois dans la distinction entre la plainte mnésique banale, liée au vieillissement, et la plainte plus préoccupante. Une plainte mnésique est plus « inquiétante » si elle est isolée mais persistante. C’est aussi le cas si elle est associée à d’autres manifestations, telles que des oublis complets d’événements personnels signifiants pour le patient, sans efficacité des indices ; des signes anxieux, surtout s’ils sont d’apparition récente ; des difficultés d’orientation spatiale, à dater les événements, à trouver ses mots ou des noms connus, des oublis grossiers ; des difficultés à utiliser des objets ; une modification du caractère ou du comportement ; des troubles du sommeil, des troubles alimentaires ; des difficultés à s’organiser, à planifier ; des conduites à risque.⁷

Le médecin généraliste joue un rôle crucial dans ces constatations : en effet, il connaît le patient, souvent depuis plusieurs années, et peut repérer des changements dans ses attitudes et comportements, dans la façon dont il se montre en consultation ou dans l’entretien de son logement s’il fait des visites à domicile. 

Par ailleurs, il peut également différencier un épisode confusionnel des TNC sur la modalité évolutive. Les TNCM sont la résultante d’une maladie chronique caractérisée par un déclin cognitif progressif sur ­plusieurs mois, voire plusieurs années. À l’inverse, le syndrome confusionnel est caractérisé par un changement brutal, une rupture par rapport à l’état habituel, avec des troubles attentionnels et des troubles de la vigilance fluctuants. 

Le médecin généraliste doit, tout d’abord, mener un interrogatoire précis pour caractériser la plainte (durée, progression éventuelle, autonomie, possibles troubles du comportement) et préciser les antécédents personnels et familiaux.

Un examen clinique général est réalisé, avec une attention particulière pour l’examen neurologique et le dépistage de déficits sensoriels. 

Le médecin généraliste propose ensuite des tests cliniques d’évaluation cognitive performants. 

Le plus connu est le Mini Mental State Examination (MMSE),⁸ qui permet de tester l’efficience globale des patients. Il est très utile en pratique courante. 

Il peut être normal chez des patients avec d’authentiques troubles, notamment en cas de haut niveau socio-éducatif avec une réserve cognitive importante. À l’inverse, il peut être altéré lors d’une dépression sévère chez un patient qui n’a pas de TNC. Il faut donc l’interpréter en fonction du contexte : niveau socio-éducatif, état thymique, sensoriel… 

Il doit être réalisé en respectant des consignes précises fixées par le Groupe de réflexion sur les évaluations cognitives (GRECO)⁹ en 1998, pour être interprété correctement et permettre une reproductibilité. 

Ce test a des limites, qu’il faut connaître : sur le plan mnésique, il ne vérifie pas l’encodage des mots et surtout ne permet absolument pas d’évaluer les fonctions exécutives des patients. Par ailleurs, il ne permet en rien de poser un diagnostic étiologique.

Le test des cinq mots¹⁰ est utile en cas de plainte mnésique : il évalue la mémoire épisodique verbale en mesurant l’apprentissage et le rappel de cinq mots appartenant à des catégories sémantiques différentes. Il permet l’apprentissage des mots au moyen d’un indi­çage catégoriel initial. Ainsi, il est possible de différencier l’atteinte des différents processus d’encodage, de récupération et de stockage. 

Le test de l’horloge¹¹ est utile pour tester la visuo-­construction, la mémoire, la perception spatiale, les fonctions exécutives et la résolution de problèmes. Il  est demandé au patient de dessiner une horloge, de placer les chiffres et enfin les aiguilles en indiquant une heure précise (11 h 10, par exemple). Il est parfois difficile de l’interpréter, et de nombreuses cotations ont été publiées (intégrité du cadran, présence et ­séquençage des chiffres, présence et placement des aiguilles). Ce test ne permet pas de distinguer précisément la fonction cognitive altérée.

De nombreux autres tests ont été proposés, comme le test Montreal Cognitive Assessment (MoCA), mais ils sont plus longs à réaliser que le MMSE. 

D’autres tests plus rapides, comme le 6 -CIT ou le ­CODEX, doivent voir leurs performances diagnostiques précisées par de nouvelles études.³

L’utilisation de questionnaires permettant une évaluation précise des activités de la vie quotidienne et en particulier des activités instrumentales (utilisation du téléphone, gestion administrative, utilisation des transports en commun et gestion du traitement médi­camenteux) dans les atteintes précoces est également très utile, les perturbations étant fortement corrélées aux TNC. 

Le médecin généraliste peut alors poser un diagnostic « syndromique ». En l’absence de trouble objectivé, certains patients peuvent être rassurés, avec toutefois une proposition de suivi pour s’assurer de l’absence d’évolution. D’autres patients sont orientés vers une prise en charge spécifique, psychologique ou psychiatrique, par exemple.

En cas de diagnostic positif de TNC, la démarche recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) pour rechercher leur cause consiste en la réalisation d’une imagerie cérébrale (IRM encéphalique, si possible) et d’un bilan biologique.

L’IRM encéphalique doit être réalisée avec des séquences 3DT1, FLAIR, écho de gradient, diffusion axiale ; l’injection de produit de contraste n’est pas systématique. Cette imagerie permet de caractériser l’atrophie et la leucopathie mais également de rechercher une cause curable ou non de TNC. 

Le bilan biologique recommandé par la HAS comprend un hémogramme, un dosage de la protéine C-réactive, une natrémie, une calcémie, une glycémie, une albuminémie, un dosage de la TSH et un bilan rénal. En fonction du contexte, il peut être complété par un dosage de la vitamine B12 et des folates, un bilan hépatique, des sérologies de la syphilis, du VIH ou de la maladie de Lyme.⁷ Cela permet d’identifier de potentielles causes curables aux troubles observés (encadré 2).

Ce bilan complémentaire peut être prescrit par le ­médecin généraliste. En cas de TNC, il est alors ­légitime d’adresser le patient à un spécialiste en consultation mémoire.

Les patients et leur entourage sont demandeurs d’un diagnostic, et beaucoup souhaitent savoir s’il s’agit de la maladie d’Alzheimer.

Au stade de TNCL notamment, les patients peuvent vouloir prendre des dispositions (directives anticipées, personne de confiance, mandat de protection future…). 

Le diagnostic de TNC permet une prise en charge ­médicosociale et un accompagnement pour assurer une meilleure qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus long : explication des changements observés ; stimulation cognitive pour ralentir l’évo­lution des troubles ; modifications thérapeutiques ; hygiène de vie, etc. 

Poser un diagnostic permet également de limiter les situations de crise et de retarder l’entrée en institution en anticipant la dépendance et en s’adaptant à l’évolution. 

À des stades plus avancés, il permet d’attirer l’attention sur certains risques, par exemple financiers, avec la mise en place d’une mesure de protection juridique si cela est nécessaire. 

Le médecin généraliste peut, dès la phase de diagnostic syndromique, et en attendant un diagnostic étiologique précis, mettre en œuvre un certain nombre de mesures de prévention primaire, secondaire et tertiaire en fonction du stade évolutif des TNC. Pour commencer, il peut rechercher et prendre en charge les pathologies associées : contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire, par exemple, mais aussi s’intéresser aux facteurs qui peuvent majorer les TNC (encadré 2). 

Elle permet de proposer une analyse précise des TNC avec un bilan neuropsychologique (pertinent et ­possible si le score du MMSE est supérieur à 17). La synthèse de tous les examens effectués permet de poser un diagnostic étiologique précis ou de proposer éventuellement la poursuite des explorations, avec la réalisation d’imagerie fonctionnelle, voire de biomarqueurs dans le liquide cérébrospinal.

Une consultation d’annonce peut être réalisée dans le centre spécialisé, et un projet de soins personnalisé est proposé : thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses ou encore essais cliniques en l’absence de thérapeutique à visée cura­tive disponible. 

Pour certaines pathologies, il existe également des mesures spécifiques : éviter les neuroleptiques « classiques » chez les patients atteints de maladie à corps de Lewy ; optimiser le traitement de prévention secondaire, voire tertiaire, chez les patients vasculaires.

Un diagnostic précis peut également être utile lors de prise de décision concernant d’autres pathologies médicales, oncologiques par exemple, ou des actes chirurgicaux. 

La stratégie diagnostique pour le repérage des TNC chez le patient âgé est résumée dans la figure. 

Parfois, les troubles sont trop évolués pour un diagnostic étiologique précis. Pour un score de MMSE inférieur à 17, il n’y a habituellement plus de bénéfice à la réa­lisation d’un bilan neuropsychologique complet. Les troubles évolués génèrent une altération globale qui ne permet pas d’établir un profil d’atteinte cognitive, important pour le diagnostic étiologique. À ce stade, la consultation spécialisée en gériatrie reste cepen-dant nécessaire pour une prise en charge globale de la personne âgée, le cas échéant, et l’aide à l’accompagnement des aidants.

Le diagnostic précoce des TNC permet une prise en charge personnalisée, que ce soit avec des mesures médicamenteuses, non médicamenteuses, de prévention primaire, secondaire ou tertiaire, ou en proposant de participer à des études. Il permet une meilleure acceptation du diagnostic et de la prise en charge pour une meilleure qualité de vie malgré la présence des TNC. 

Le médecin généraliste ne doit pas négliger une plainte mnésique, et doit orienter en consultation spécialisée lorsque cela est nécessaire. Cette démarche clinique devient de plus en plus indispensable du fait de la possible arrivée prochaine sur le marché européen de traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer au stade débutant.