Retour sur la mise au point « Utilisation du score calcique en pratique quotidienne »

Le commentaire du conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CS-CNGE) rappelé dans la lettre du Dr Malmartel est illustratif de la difficulté d’améliorer le niveau de la prévention cardiovasculaire en France. Pourtant, l’apport d’un outil simple, peu onéreux, peu irradiant et facile d’accès, comme le score calcique coronarien pour identifier des patients à risque, améliorerait la situation. Car il est difficile de se satisfaire du niveau de prévention actuel si l’on considère le rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2021 :¹ les maladies cardiovasculaires restent la première cause de décès chez les femmes et chez les personnes de plus de 65 ans. Dans une « note de cadrage », la HAS² préconise d’adapter la prévention au risque cardiovasculaire et, pour cela, de ne pas se contenter de l’évaluation par un outil de calcul de risque, mais de la compléter par une approche centrée sur le patient. C’est cette seconde partie de l’évaluation qui n’a pas été intégrée par le CS-CNGE, lequel néglige les « modificateurs » du risque, c’est-à-dire les conditions cliniques, environnementales et d’imagerie spécifiques du patient.
Le score calcique coronarien est un modificateur du risque qui permet de moduler l’estimation dans les deux sens, et donc de prendre la décision de débuter ou non une prévention, pas uniquement sur des données statistiques mais en intégrant la situation réelle du patient, en l’occurrence la démonstration ou non d’une athéro­sclérose coronarienne infraclinique. Non seulement cette information peut modifier la décision ou l’intensité des mesures de prévention mais, quand elle existe, la documentation d’une athérosclérose coronarienne permet de mieux faire comprendre au patient l’intérêt des mesures proposées. Pour ces raisons, l’utilisation du score calcique est retenue dans les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) de prévention³ avec un grade IIb-B, ce qui ne signifie pas qu’elle est fondée sur un seul consensus d’experts mais sur des résultats d’études observationnelles, certes sans preuve scientifique formelle, comme cela est clairement dit dans notre article. Pour ce qui est des preuves scientifiques, la méta-analyse de Bell⁴ citée comme argument contre l’utilisation du score calcique montre, au contraire, un gain en discrimination chez les patients dont le risque initial est compris entre 1 et 9,4 %. Ce qui correspond justement à la population en risque « intermédiaire » pour laquelle la décision de débuter ou non une prévention se pose.