Le syndrome d’hyperactivité vésicale se définit par l’existence d’un ou plusieurs de ces symptômes : urgenturie (besoin impérieux d’uriner) et/ou pollakiurie et/ou incontinence urinaire par urgenturie. Les anticholinergiques, ou parasympatholytiques, sont régulièrement prescrits dans cette indication.1 Plusieurs sont disponibles en France :
– le chlorhydrate d’oxybutynine : Ditropan, Driptane ;
– le chlorure de trospium : Ceris ;
– la toltérodine : Detrusitol ;
– la solifénacine : Vésicare ;
– la fésotérodine : Toviaz. Avec la solifénacine, ils partagent l’avantage de ne nécessiter qu’une prise quotidienne.
La prescription de ces médicaments chez le sujet âgé expose à un risque d’effets secondaires parfois graves et à l’origine d’hospitalisations.2 On les sépare habituellement en deux types :
– périphériques : tachycardie, troubles visuels, rétention urinaire, sécheresse buccale et constipation ;
– centraux : syndrome confusionnel, troubles cognitifs, hallucinations, somnolence, vertige et coma.
– le chlorhydrate d’oxybutynine : Ditropan, Driptane ;
– le chlorure de trospium : Ceris ;
– la toltérodine : Detrusitol ;
– la solifénacine : Vésicare ;
– la fésotérodine : Toviaz. Avec la solifénacine, ils partagent l’avantage de ne nécessiter qu’une prise quotidienne.
La prescription de ces médicaments chez le sujet âgé expose à un risque d’effets secondaires parfois graves et à l’origine d’hospitalisations.2 On les sépare habituellement en deux types :
– périphériques : tachycardie, troubles visuels, rétention urinaire, sécheresse buccale et constipation ;
– centraux : syndrome confusionnel, troubles cognitifs, hallucinations, somnolence, vertige et coma.
Mécanisme d’action
Ce sont des inhibiteurs compétitifs des récepteurs muscariniques à l’acétylcholine, neuromédiateur du système nerveux central et périphérique.
Il existe 2 types de récepteurs à l’acétylcholine :
– nicotiniques,
– muscariniques : 5 sous-types. Au niveau de la vessie, environ 80 % sont de type M2, mais la contraction vésicale est principalement contrôlée par les récepteurs de type M3. Des récepteurs muscariniques sont également présents au niveau cérébral.
Dans le traitement de l’hyperactivité vésicale, les anticholinergiques agissent en les bloquant, diminuant ainsi la contractilité vésicale.3
Le sujet âgé est plus exposé aux effets secondaires des anticholinergiques du fait de modifications physiologiques liées au vieillissement ; en particulier :
– diminution du nombre de récepteurs muscariniques ;
– réduction de la concentration d’acétylcholine cérébrale ;
– augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.
Il existe 2 types de récepteurs à l’acétylcholine :
– nicotiniques,
– muscariniques : 5 sous-types. Au niveau de la vessie, environ 80 % sont de type M2, mais la contraction vésicale est principalement contrôlée par les récepteurs de type M3. Des récepteurs muscariniques sont également présents au niveau cérébral.
Dans le traitement de l’hyperactivité vésicale, les anticholinergiques agissent en les bloquant, diminuant ainsi la contractilité vésicale.3
Le sujet âgé est plus exposé aux effets secondaires des anticholinergiques du fait de modifications physiologiques liées au vieillissement ; en particulier :
– diminution du nombre de récepteurs muscariniques ;
– réduction de la concentration d’acétylcholine cérébrale ;
– augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.
Évaluation de la charge anticholinergique
Elle a été développée afin de limiter les effets secondaires des médicaments à potentiel anticholinergique, nombreux dans la pharmacopée.
La méthode de référence pour la quantification de la charge anticholinergique est la mesure de l’activité anticholinergique sérique (AAS). Elle n’est cependant pas réalisée dans la pratique courante et révèle des limites : absence de test standardisé, non-reflet des concentrations anticholinergiques cérébrales.
Des échelles ont été développées afin d’estimer la charge anticholinergique cumulative des médicaments. L’objectif est d’anticiper de potentiels effets secondaires, en particulier chez les sujets âgés aux polymédications comportant des traitements avec activité anticholinergique secondaire (clomipramine : Anafranil, paroxétine : Deroxat, carbamazépine : Tegretol, warfarine : Coumadine ; furosémide, Lasilix en sont quelques exemples).
Les trois échelles les plus fréquemment utilisées sont :4
– l’échelle du risque anticholinergique (anticholinergic risk scale, ARS) ;
– l’échelle des médicaments anticholinergiues (anticholinergic drugs scale, ADS) ;
– l’échelle du risque cognitif lié aux anticholinergiques (anticholinergic cognitive burden, ACB) (tableau 1 ).
L’échelle du risque anticholinergique (ARS) est la plus simple à utiliser (tableau 2 ).
La méthode de référence pour la quantification de la charge anticholinergique est la mesure de l’activité anticholinergique sérique (AAS). Elle n’est cependant pas réalisée dans la pratique courante et révèle des limites : absence de test standardisé, non-reflet des concentrations anticholinergiques cérébrales.
Des échelles ont été développées afin d’estimer la charge anticholinergique cumulative des médicaments. L’objectif est d’anticiper de potentiels effets secondaires, en particulier chez les sujets âgés aux polymédications comportant des traitements avec activité anticholinergique secondaire (clomipramine : Anafranil, paroxétine : Deroxat, carbamazépine : Tegretol, warfarine : Coumadine ; furosémide, Lasilix en sont quelques exemples).
Les trois échelles les plus fréquemment utilisées sont :4
– l’échelle du risque anticholinergique (anticholinergic risk scale, ARS) ;
– l’échelle des médicaments anticholinergiues (anticholinergic drugs scale, ADS) ;
– l’échelle du risque cognitif lié aux anticholinergiques (anticholinergic cognitive burden, ACB) (
L’échelle du risque anticholinergique (ARS) est la plus simple à utiliser (
Comment les utiliser chez le sujet âgé ?
La prescription d’anticholinergiques chez le sujet âgé doit prendre en compte le niveau cognitif, les comorbidités et les traitements en cours. Rappelons qu’un glaucome par fermeture de l’angle est une contre-indication au traitement. Le risque de rétention urinaire (pouvant compliquer une hypertrophie bénigne de la prostate), qui en faisait autrefois partie, est aujourd’hui considéré comme une contre-indication relative.5
Pour la prise en charge de l’hyperactivité vésicale, l’introduction d’un traitement anticholinergique chez le sujet âgé est envisagée après inefficacité ou impossibilité d’utiliser un traitement conservateur comprenant règles hygiénodiététiques et rééducation vésicosphinctérienne.
La première étape consiste à informer le patient du risque d’effets secondaires. Ensuite, on recommande de réévaluer l’efficacité thérapeutique et l’apparition d’éventuels effets secondaires (sécheresse buccale, constipation et troubles cognitifs en particulier) au cours du premier mois. S’il est efficace et n’entraîne que des effets secondaires bénins (constipation et sécheresse buccale), il peut être poursuivi en association avec un traitement symptomatique (lactulose, Duphalac, 1 sachet par jour).
Les données de la littérature concernant les effets cognitifs du sujet âgé sous anticholinergiques ne sont pas homogènes. Le chhlorhydrate d’oxybutinine semble associé à des troubles à court terme, de même que la toltérodine qui majorerait le risque de démence. À l’inverse, des études ont montré que la fésotérodine, la solifénacine et le chlorure de trospium étaient faiblement liés à de telles complications – bien que le suivi ait été de courte durée.
Des alternatives thérapeutiques telles que toxine botulinique et neuromodulation sacrée peuvent être proposées en cas d’inefficacité ou d’effets secondaires marqués du traitement anticholinergique.6
In fine, l’enjeu du traitement de l’hyper- activité vésicale chez le sujet âgé est de trouver le meilleur accord entre contrôle des symptômes altérant la qualité de vie et potentiels effets secondaires. L’information du patient, l’introduction progressive de l’anticholinergique –prenant en compte les autres traitements en cours – et la réévaluation précoce participent à cet équilibre thérapeutique.
Pour la prise en charge de l’hyperactivité vésicale, l’introduction d’un traitement anticholinergique chez le sujet âgé est envisagée après inefficacité ou impossibilité d’utiliser un traitement conservateur comprenant règles hygiénodiététiques et rééducation vésicosphinctérienne.
La première étape consiste à informer le patient du risque d’effets secondaires. Ensuite, on recommande de réévaluer l’efficacité thérapeutique et l’apparition d’éventuels effets secondaires (sécheresse buccale, constipation et troubles cognitifs en particulier) au cours du premier mois. S’il est efficace et n’entraîne que des effets secondaires bénins (constipation et sécheresse buccale), il peut être poursuivi en association avec un traitement symptomatique (lactulose, Duphalac, 1 sachet par jour).
Les données de la littérature concernant les effets cognitifs du sujet âgé sous anticholinergiques ne sont pas homogènes. Le chhlorhydrate d’oxybutinine semble associé à des troubles à court terme, de même que la toltérodine qui majorerait le risque de démence. À l’inverse, des études ont montré que la fésotérodine, la solifénacine et le chlorure de trospium étaient faiblement liés à de telles complications – bien que le suivi ait été de courte durée.
Des alternatives thérapeutiques telles que toxine botulinique et neuromodulation sacrée peuvent être proposées en cas d’inefficacité ou d’effets secondaires marqués du traitement anticholinergique.6
In fine, l’enjeu du traitement de l’hyper- activité vésicale chez le sujet âgé est de trouver le meilleur accord entre contrôle des symptômes altérant la qualité de vie et potentiels effets secondaires. L’information du patient, l’introduction progressive de l’anticholinergique –prenant en compte les autres traitements en cours – et la réévaluation précoce participent à cet équilibre thérapeutique.
Références
1. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18;1:CD005429.
2. Pagoria D, O’Connor RC, Guralnick ML. Antimuscarinic drugs: review of the cognitive impact when used to treat overactive bladder in elderly patients. Curr Urol Rep 2011;12(5):351-7.
3. Athanasopoulos A, Giannitsas K. An overview of the clinical use of antimuscarinics in the treatment of overactive bladder. Adv Urol 2011;2011:820816.
4. Mebarki S, Trivalle C. (2013). Évaluation de la charge anticholinergique en gériatrie à l’aide de 3 échelles. NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie. 14. 10.1016/j.npg.2013.10.007.
5. Chapple CR, Mironska E, Wagg A, et al. Multicriteria Decision Analysis Applied to the Clinical Use of Pharmacotherapy for Overactive Bladder Symptom Complex. Eur Urol Focus 2020;6(3):522-30.
6. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019;202(3):558-63.
2. Pagoria D, O’Connor RC, Guralnick ML. Antimuscarinic drugs: review of the cognitive impact when used to treat overactive bladder in elderly patients. Curr Urol Rep 2011;12(5):351-7.
3. Athanasopoulos A, Giannitsas K. An overview of the clinical use of antimuscarinics in the treatment of overactive bladder. Adv Urol 2011;2011:820816.
4. Mebarki S, Trivalle C. (2013). Évaluation de la charge anticholinergique en gériatrie à l’aide de 3 échelles. NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie. 14. 10.1016/j.npg.2013.10.007.
5. Chapple CR, Mironska E, Wagg A, et al. Multicriteria Decision Analysis Applied to the Clinical Use of Pharmacotherapy for Overactive Bladder Symptom Complex. Eur Urol Focus 2020;6(3):522-30.
6. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019;202(3):558-63.
Dans cet article
essentiel
Les anticholinergiques sont utilisables chez le sujet âgé.
Leur prescription nécessite une évaluation des comorbidités et des traitements en cours.
L’évaluation de la charge anticholinergique permet de prédire le risque d’effets secondaires.
Une réévaluation précoce sous traitement est recommandée.