Ronflement et apnées du sommeil chez l’enfant : amygdalectomie ou pas ?

Les troubles ventilatoires obstructifs nocturnes – incluant ronflement et syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) – touchent jusqu’à 6 % des enfants. Selon certaines études, le SAOS non traité pourrait entraîner, en plus de la somnolence diurne, des problèmes neurodéveloppementaux, comportementaux et cardiovasculaires.

Chez l’enfant, le diagnostic de SAOS est essentiellement clinique (tableau) fondé sur l’anamnèse et l’examen somatique. Il est évoqué devant des signes d’obstruction des voies aériennes nocturnes (ronflements, sommeil agité, pauses respiratoires suivies d’une reprise bruyante de la respiration, éveils nocturnes, énurésie) mais aussi diurnes (fatigue ou céphalées matinales, irritabilité, hyperactivité, troubles de la mémoire et de l’attention, respiration buccale et, dans les formes majeures, cassure de la courbe de poids). La polysomnographie est réservée à des cas exceptionnels : doute sur l’efficacité potentielle de la chirurgie, risque opératoire élevé (âge < 3 ans, trouble de l’hémostase, pathologie cardiaque, grande prématurité et SAOS cliniquement sévère).

L’hypertrophie des amygdales palatines et pharyngiennes étant reconnue comme le principal facteur de risque de SAOS, l’ablation de ces amygdales – respectivement, amygdalectomie et adénoïdectomie – est le traitement de référence. Cependant, l’efficacité de la chirurgie sur les répercussions diurnes et notamment sur les troubles du comportement n’est pas bien connue.

Une équipe de chercheurs a donc mené un essai randomisé multicentrique au niveau de sept hôpitaux américains pour comparer la chirurgie à l’abstention-surveillance (watchful waiting). Pour ce faire, ils ont inclus dans leur étude des enfants de 3 à 12 ans ayant une hypertrophie des amygdales et des troubles obstructifs nocturnes légères à modérés, c’est-à-dire ayant un ronflement habituel au moins trois nuits par semaine depuis plus de 3 mois et un indice d’apnées hypopnées (IAH) < 3 ; ils avaient tous reçu une indication de chirurgie par un ORL.

Le groupe d’enfants traité par ablation des amygdales (N = 231, âge médian de 6 ans, 51,5 % de filles) et celui soumis à l’abstention-surveillance (N = 237, âge médian de 6 ans, 48,9 % de filles) étaient similaires du point de vue démographique.

Le critère de jugement principal était le score composite exécutif global (CEG) de l’inventaire comportemental d’évaluation des fonctions exécutives (BRIEF), ou BRIEF-CEG, à 12 mois, ainsi que le score du test d’association go/no-go visant à évaluer l’attention. Les critères secondaires comprenaient les changements de comportement, de qualité de vie, de sommeil, de pression artérielle à 12 mois.

Les résultats sont parus en décembre 2023 dans le JAMA. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative à 12 mois en termes de fonctions exécutives ou d’attention entre le groupe traité chirurgicalement et l’autre groupe.

En revanche, les critères secondaires étaient positifs : amélioration du comportement des enfants opérés rapportée par les adultes, progression moindre de leur IAH, moins de somnolence, meilleure qualité de vie, diminution de la PA.

Toutefois, six enfants ont connu un effet indésirable grave lié à la chirurgie, à savoir une hémorragie postopératoire.

Ainsi, l’intérêt de la chirurgie reste modeste chez des enfants ayant un SAOS léger à modéré et la balance bénéfices/risques est donc à considérer attentivement avant d’opérer.