Sclérose en plaques débutante

Pathologie inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC).
Environ 2 millions de personnes atteintes dans le monde.
Plus fréquente dans les régions tempérées qu’en zones tropicales.
En France : 110 000 patients environ.
Incidence estimée : 5 000 nouveaux cas par an.
Deuxième cause de handicap acquis chez l’adulte jeune. Âge de début : entre 20 et 40 ans.
Prépondérance féminine pour les formes rémittentes, avec environ 3 femmes pour 1 homme.
Signes initiaux pas toujours évidents à reconnaître surtout s’ils disparaissent spontanément.
Premières manifestations très gênantes ou à l’inverse discrètes, n’incitant pas toujours à consulter. Parfois interprétées à tort comme des anomalies non neurologiques (paresthésies des membres inférieurs mises sur le compte d’une insuffisance veineuse...).
Critère crucial : dissémination spatiale et temporelle des atteintes.
Absence de franche surmortalité par rapport à la population générale, sauf en cas de maladie très évoluée.

Formes récurrentes-rémittentes, dites RR (évoluant par poussées, c’est-à-dire nouveau déficit neurologique durant quelques semaines, suivi d’une récupération plus ou moins complète), les plus fréquentes : 85 % des cas (figure).
Les secondairement progressives, ou SP, s’aggravent au bout de 15-20 ans d’évolution RR. Passage à la SEP SP : 50 % des cas dans les anciennes cohortes.
Taux actuel sans doute plus faible : rôle des traitements de fond prescrits plus précocement ?
Formes primaires progressives, ou PP (installation sur plus de 12 mois d’un trouble neurologique d’aggravation progressive d’emblée sans poussée) : 15 %.
SP et PP sont proches : mécanismes physiopathologiques sous-jacents similaires.
On distingue les patients atteints de SEP progressive avec activité clinique (poussée surajoutée) et/ou radiologique (nouvelle lésion) sur l’IRM cérébrale ou médullaire.

Maladie auto-immune multifactorielle et multigénique. Une centaine de gènes seraient impliqués, la plupart codant pour des protéines du système immunitaire.
Susceptibilité génétique dans certaines familles. Ainsi le risque de SEP chez un jumeau monozygote est < 20 % si l’autre est atteint mais de 2 % pour un enfant si un des deux parents est malade.
Facteurs favorisants : tabagisme, antécédent d’infection virale à EBV et carence en vitamine D. Certains anti-TNFa, prescrits dans d’autres maladies auto-immunes – polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Crohn – peuvent induire des épisodes inflammatoires démyélinisants neurologiques isolés ou chroniques.
Pas de lien scientifiquement prouvé entre vaccin contre l’hépatite B et SEP.

Poussée : installation en quelques jours, durant plusieurs semaines.
Disparition spontanée ou accélérée par des perfusions de corticoïdes.
Sont évocateurs :
– une névrite optique avec baisse d’acuité visuelle (parfois profonde), flou visuel ou tâche opaque au centre du champ de vision, douleur localisée périorbitaire accrue lors des mouvements oculaires, anomalies de la vision des couleurs et des contrastes ;
– une atteinte médullaire avec troubles sensitifs : paresthésies, engourdissement des membres inférieurs/supérieurs avec un niveau médullaire, signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique dans les membres à la flexion du cou, suggérant une lésion médullaire cervicale postérieure) mais aussi troubles de la proprioception ; problèmes moteurs : syndrome pyramidal, déficit moteur d’un ou de plusieurs membres, spasticité (rarement à la phase aiguë) ; et enfin, troubles vésicosphinctériens, avec impériosités mictionnelles, fuites urinaires, dysurie (pression manuelle pour vider la vessie, infections urinaires à répétition), constipation.
Ataxie, marche ébrieuse, dysmétrie des membres (mauvaise exécution des mouvements), dysarthrie témoignent d’un syndrome cérébelleux.
Diplopie par atteinte du noyau du VI (paralysie de l’abduction du côté homolatéral à la lésion) ou ophtalmoplégie internucléaire par lésion du faisceau longitudinal médian qui relie le noyau du III à celui du VI controlatéral.
Beaucoup plus rares :
– dystonies paroxystiques : épisodes très brefs, répétés, douloureux, déclenchés par le mouvement ou des stimulations, de posture dystonique d’une partie ou de tout un hémicorps (lésion au niveau du bras postérieur de la capsule interne ou médullaire ,cervicale le plus souvent) ;
– névralgie du trijumeau ;
– troubles cognitifs (≈ 40 à 70 % des patients, volontiers à un stade avancé). Mais parfois précoces et de mauvais pronostic. Symptômes dépressifs fréquents.

Symptômes plus insidieux, s’aggravant lentement de façon irréversible.
Troubles de la marche et de l’équilibre, le plus souvent.

L’IRM cérébrale et médullaire localise les lésions responsables : nombre, taille, situation, intensité du signal renseignant sur leur nature (récentes ou anciennes).
Sur les séquences T2, hypersignaux ovoïdes, de taille supérieure à 3 mm, disséminés dans la substance blanche. Au niveau encéphalique : perpendiculaires à l’axe des ventricules. Dans la moelle : surtout postérieurs et à l’étage cervico-dorsal.
Sur les séquences T1, les plaques les plus anciennes apparaissent en hyposignal. Les plus récentes : réhaussées après injection de produit de contraste.
Autres examens parfois nécessaires
– Ponction lombaire pour connaître la composition du LCR (cellularité, biochimie). En cas de bandes surnuméraires d’immunoglobulines dans le LCR par rapport au plasma : synthèse intrathécale, qui signe une inflammation au sein du SNC.
– Potentiels évoqués pour évaluer le fonctionnement des nerfs et en particulier la vitesse de conduction de l’influx électrique, des voies motrices, sensitives ou visuelles. De moins en moins utilisés, indiqués surtout en l’absence de maladie neurologique. Par exemple, si troubles sensitifs subjectifs mal systématisés (avec IRM et EMG normaux), leur normalité rassure sur l’absence d’affection neurologique.
– Prélèvements sanguins utiles pour éliminer : maladies inflammatoires générales affectant le SNC mais aussi d’autres organes, sarcoïdose, lupus, maladie de Behçet ou syndrome de Gougerot-Sjögren. Rechercher aussi une infection (borréliose de Lyme par exemple).

Les différents symptômes inauguraux peuvent être isolés (60 %) ou s’associer (pluri-symptômes). Accumulation possible avec le temps. Récupération après une poussée : complète (deux tiers en début de maladie) ou partielle avec séquelles, qu’elle soit traitée ou pas.
En moyenne, une poussée tous les dix-huit mois au début, puis baisse de la fréquence.
Facteurs péjoratifs :
– début tardif ;
– poussée inaugurale multifocale ou touchant le cervelet/tronc cérébral ;
– intervalle court entre les 2 premières poussées ;
– charge lésionnelle initiale T2 cérébrale ET médullaire ;
– atrophie cérébrale précoce.
Grâce au diagnostic plus précoce de la SEP, introduction précoce d’un traitement de fond qui permet de diminuer le risque de poussées et/ou de nouvelles lésions sur l’IRM. Un suivi attentif, clinique et IRM, les premières années de traitement permet de détecter rapidement les patients qui échappent au traitement, pour proposer une molécule plus efficace.