Scolioses à l’âge adulte : en constante évolution

La plupart des scolioses primitives apparaissent dans l’enfance et/ou à l’adolescence.
Si survenue à l’âge adulte : formes dégénératives liées à l’altération des moyens d’union des vertèbres, principalement les disques ; pour confirmer le diagnostic, preuve radiologique d’une colonne vertébrale sans déformation après la fin de la croissance.
La fréquence augmente avec l’âge (de 3 % à 40 ans à 50 % à 90 ans).

Pente d’aggravation souvent linéaire, en moyenne de 1° par an au-delà de 30° d’angle initial (fig. 1).
Chez l’adulte jeune : gêne modérée ou absente (la scoliose est alors souvent oubliée, surtout en cas de traitement par corset mal vécu).
Après 40 ans : lésions dégénératives des disques et des articulations postérieures, gênantes.
Dans les zones scoliotiques : disques de mobilité réduite, pouvant même s’enraidir avec ankylose intervertébrale, mais tardivement et partiellement.
Aggravation des courbures de compensation (qui permettent la rééquilibration spontanée du tronc), souvent au niveau lombaire.
Risque de rétrécissement du canal rachidien dans la zone lombaire, soit dans sa partie centrale, soit au niveau des trous de conjugaison.
Modification de la forme générale du tronc : asymétrie du pli de taille plus nette, gibbosités plus importantes, voire perte de taille (indice fiable d’aggravation).
Quel que soit le type de courbure : apparition de profil d’une cyphose dorsolombaire ou lombaire (gêne esthétique ++), qui s’ajoute à l’augmentation physiologique de la cyphose thoracique du tronc d’un adulte.

Risque d’insuffisance respiratoire :
– en cas de scolioses thoraciques ;
– d’évolution potentiellement désastreuse : oxygénothérapie à domicile, trachéotomie, séjours en réanimation, impact négatif sur l’espérance de vie ;
– surtout si l’angle de courbure est > 80°, et si lordose thoracique associée => proposer un traitement chirurgical aux adolescents dans ces cas ;
– pas de risque de paraplégie spontanée, mais, dans la zone lombaire, possible apparition d’un canal lombaire étroit avec atteinte monoradiculaire, voire pluriradiculaire.
Douleurs +++ :
– du tronc, situées soit sur la ligne médiane, soit au niveau des gibbosités ;
– radiculaires, dans les membres inférieurs ;
– causes : sténose du canal lombaire central, des trous de conjugaison ou dynamique (variant selon les mouvements et la position du dos).
Limitations des performances physiques et gêne esthétique, surtout lorsque la cyphose dorsolombaire apparaît et que le profil rachidien se modifie.
Survenue d’une hernie discale : très rare.

Rythme évolutif différent selon les individus : en moyenne, + 1° par an.
Aggravation inéluctable :
– soit continue, strictement linéaire ;
– soit lente, linéaire, suivie d’une accélération lors de la ménopause chez les femmes.
Lien avec les activités physiques (sport, travail, port de charges lourdes) : pas clairement établi.
D’une façon générale : maintenir un niveau d’activité le plus habituel possible (sauf dans les formes les plus graves et si retentissement très douloureux).
Pour les scolioses mineures, avec un angle < 20° : pas de surveillance.
Pour les autres : clichés radiographiques numérisés montrant l’intégralité de la colonne vertébrale de face et de profil (système EOS, pour limiter l’irradiation), environ tous les 5 ans.

Corset : – utile chez l’adulte pour soulager les douleurs, ou permettre un meilleur équilibre lorsque la chirurgie n’est pas indiquée ;
– porté de façon intermittente ;
– parfois définitif chez les patients les plus âgés.
Rééducation : effet positif sur les douleurs et chez certains patients sur l’évolution angulaire.

Système de Cotrel-Dubousset depuis les années 80 : plusieurs points d’ancrage permettent de se dispenser de toute contention postopératoire (fig. 2).
Une fois la greffe consolidée, plus de déformation (fig. 3) au fil des années, avec disparition des douleurs dans la zone opérée.
Matériel le plus souvent laissé en place, ou enlevé partiellement, voire totalement, si gênant.
Après chirurgie chez les enfants et adolescents (scoliose thoracique) :
– aucune gêne fonctionnelle à l’âge adulte ;
– pratique sportive possible sans restriction particulière ainsi que la plupart des métiers ;
– grossesses envisageables ;
– risque d’usure accéléré des disques laissés libres sous la greffe, en particulier si étendue jusqu’au secteur lombaire bas => selon les lésions à l’âge adulte, prolonger l’arthrodèse vers le bas ;
– complications neurologiques (les plus redoutées) : 0,09 %, bien étudiées sur des grandes séries françaises et américaines ; paraplégie définitive : 0,005 % (limitée grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales et de la surveillance neurophysiologique) ;
– infectieuses : taux moyen en France : 4 % (toutes scolioses confondues).
Chez l’adulte :
– les complications augmentent avec l’âge et les comorbidités ;
– en raison de la dégradation du rachis lombaire, les arthrodèses sont souvent plus longues, parfois jusqu’au sacrum : contraintes sur le matériel plus importantes, ancrage moins puissant dans un os moins solide ;
– pseudarthrose, fracture de tige et reprise chirurgicale : surtout après 40 ans.