Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte - Partie 2 / Chez l’adulte

En 2016, une nouvelle définition du sepsis, appelée Sepsis-3, a été donnée. Actuellement, le sepsis se définit par l’association d’une infection (fortement suspectée ou prouvée) et d’une dysfonction d’organe résultant d’une réponse dérégulée de l’hôte à l’infection.
Ainsi, le sepsis se distingue de l’infection (invasion de l’organisme par un micro-organisme), de la septicémie (présence d’un agent microbien dans le sang) et de la bactériémie (présence d’une bactérie dans le sang). Si tout sepsis est par définition une infection, la grande majorité des infections ne conduit pas à un sepsis. Cette distinction est primordiale, en particulier pour l’urgence à traiter.
Le score SOFA (sepsis-related organ failure assessment) [disponible sur http://medicalcul.free.fr/sofa.html ] est utilisé pour déterminer la dysfonction d’organe. Ce score concerne six « organes », et chaque dysfonction est graduée de 0 (absence de dysfonction) à 4 (dysfonction très sévère) en fonction de critères qui lui sont propres. Ainsi, le score SOFA peut varier de 0 à 24. Toute infection associée à une augmentation du score SOFA d’au moins 2 points est un sepsis. En présence d’une infection, il est primordial de connaître les éléments du score SOFA afin de diagnostiquer un sepsis : l’atteinte neurologique est évaluée par le score de Glasgow ; l’atteinte respiratoire par le rapport pression partielle artérielle en oxygène/fraction inspirée en oxygène (PaO₂/FiO₂) ou l’assistance ventilatoire ; l’atteinte cardiovasculaire par la pression artérielle systolique ou le besoin de catécholamines ; l’atteinte hépatique par la bilirubinémie ; l’atteinte hématologique par le taux de plaquettes ; l’atteinte rénale par la créatininémie ou la diurèse.
Le choc septique est la forme la plus grave du sepsis. Parallèlement à la nouvelle définition du sepsis, une nouvelle définition du choc septique a également été donnée en 2016. Le choc septique correspond à l’association de trois éléments :

• une infection fortement suspectée ou prouvée ;
• une hypotension ne répondant pas au remplissage vasculaire et nécessitant la prescription de pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg ;
• une lactatémie supérieure à 2 mmol/L.

Ainsi, le choc septique est une infection avec une défaillance cardiovasculaire d’au moins 2 points sur l’échelle SOFA avec, en plus, un taux de lactate élevé, qui témoigne de la sévérité de l’atteinte métabolique cellulaire. L’importance du taux de lactate a une valeur pronostique dans le sepsis. Cette nouvelle définition oblige à mesurer la lactatémie devant tout sepsis. Cependant, un sepsis avec une lactatémie élevée sans défaillance hémodynamique ou un sepsis avec une défaillance hémodynamique sans élévation de la lactatémie ne sont pas des chocs septiques.

Le sepsis traduit une réponse immunitaire dérégulée de l’hôte à une infection, associant des mécanismes pro- et anti-inflammatoires. Cette réaction inflammatoire est très souvent associée à des altérations de l’hémostase, qui peuvent conduire à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Les conséquences de ces dérèglements sont à la fois des anomalies de la macrocirculation et de la microcirculation, à l’origine de perturbations de la perfusion d’organe. Le sepsis peut également entraîner une dysfonction mitochondriale, responsable d’une dysoxie cellulaire.
Le choc septique est un état de choc dit distributif. Plusieurs mécanismes sont en cause : hypovolémie efficace en lien avec une augmentation de la perméabilité capillaire, des pertes hydriques (fièvre, vomissements, diarrhées...), hypovolémie relative due à une vasoplégie secondaire à une diminution des résistances vasculaires périphériques et parfois une dysfonction cardiaque associée.

Responsable d'un décès sur cinq dans le monde, le sepsis a été récemment reconnu comme une priorité mondiale de santé publique par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En 2017, on dénombrait 49 millions de cas de sepsis dans le monde. Son incidence varie en fonction de l’âge, avec une courbe biphasique : un pic survenant dans la petite enfance et un autre chez les personnes âgées.
Le sepsis peut être consécutif à une infection bactérienne, virale, parasitaire ou fongique et sa cause varie donc considérablement en fonction de la zone géographique étudiée. En France, le choc septique est très majoritairement d’origine bactérienne, avec une prédominance de bactéries à Gram négatif.
Les facteurs de risque d’infection sont essentiellement des facteurs liés à l’hôte, parmi lesquels on retrouve des facteurs génétiques, la présence d’une immunodépression, le diabète, le fait d’être porteur d’un cancer, et des facteurs « environnementaux », comme l’exposition à une épidémie, une chirurgie. Les facteurs de risque de développer un sepsis en cas d’infection sont moins bien connus : comorbidités, facteurs génétiques de l’hôte, retard thérapeutique et facteurs liés à la virulence du pathogène.
On distingue les sepsis communautaires, majoritaires, des sepsis associés aux soins ou nosocomiaux. Un cas de sepsis sur quatre serait acquis à l’hôpital et pourrait donc être théoriquement évitable. Ces sepsis liés aux soins sont importants à identifier car ils sont associés à une proportion plus importante de germes multirésistants, dont il faut tenir compte pour l’antibiothérapie initiale, et à une augmentation de la durée de séjour.
Le pronostic des patients ayant un sepsis dépend du terrain du patient (âge, comorbidités, immunodépression, etc.), de l’origine de l’infection (les sepsis urinaires ayant un meilleur pronostic), de la gravité de la présentation initiale (valeur du SOFA initial, par exemple) mais aussi de la qualité et de la rapidité de la prise en charge initiale. Le sepsis est donc une urgence médicale. Bien que dans le monde le pronostic du sepsis et du choc septique se soit amélioré au cours des vingt dernières années, leur mortalité reste très élevée, entre 20 et 60 %. Le sepsis associé aux soins a une mortalité plus importante que le sepsis communautaire, entre 24 et 50 %. Le choc septique est la première cause de mortalité en réanimation (entre 30 et 50 % en France).
En dehors du pronostic à court terme, les conséquences à moyen et long termes sont également importantes : un tiers des patients ayant survécu à un choc septique décèdent dans l’année qui suit et le risque de séquelles (limitations fonctionnelles à l’origine d’une altération de la qualité de vie, troubles cognitifs et troubles psychiatriques) est conséquent.

La présentation clinique du sepsis dépend de son origine et de la réponse de l’hôte. Attention ! d’autres pathologies peuvent tout à fait mimer cliniquement un sepsis ou un choc septique, sans qu’aucune infection ne soit en cause, comme une pancréatite aiguë ou une insuffisance surrénalienne.
L’examen clinique commence par la prise des paramètres vitaux et la recherche de signes qui ne sont ni sensibles ni spécifiques : fièvre ou hypothermie, tachycardie, tachypnée ou diminution de la saturation artérielle en oxygène en air ambiant.
L’hypotension artérielle, un des items du score SOFA, peut être présente, mais son absence n’exclut pas le sepsis. À la phase initiale du sepsis, une pression artérielle normale ne doit donc pas rassurer le clinicien.
Des signes généraux peuvent être présents, tels qu’une altération de l’état général. Le sepsis peut se traduire par des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. Ces troubles constituent également un des items du score SOFA.
Des signes d’hypoperfusion périphérique, traduisant une vasoconstriction périphérique et une diminution locale du débit sanguin, doivent être systématiquement recherchés :

• les marbrures (fig. A), essentiellement aux membres inférieurs. Leur extension est corrélée au taux de lactate et à la sévérité du sepsis ;
• l’allongement du temps de recoloration cutanée supérieur à trois secondes ;
• des extrémités froides, cyanosées ;
• l’oligurie traduisant l’hypoperfusion rénale et faisant partie des items du score SOFA.

Cependant, ces signes sont observés dans la plupart des états de choc et ne sont pas spécifiques du sepsis ou du choc septique. À l’inverse, la présence de fièvre, d’une hypothermie, de frissons, d’un purpura ou d’un foyer infectieux clinique (cellulite, urines purulentes...) est évocatrice d’une origine septique.
L’examen cutané peut également révéler des stigmates de CIVD, avec des manifestations soit thrombotiques traduisant la thrombose des petits vaisseaux (fig. B), soit hémorragiques avec des saignements diffus, en nappe (notamment aux points de ponction), témoignant de la consommation des éléments de la coagulation.

La réalisation d’examens biologiques permet de porter le diagnostic de sepsis ou de choc septique, de préciser son retentissement en matière de défaillance d’organes et d’obtenir l’identification du pathogène en cause. En dehors des hémocultures, indispensables avant toute antibiothérapie, aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique.
 

Examens sanguins permettant d’analyser le retentissement du sepsis

Les examens suivants sont nécessaires :

• gaz du sang artériel avec mesure du lactate ; cet examen permet de préciser le retentissement respiratoire du sepsis (le rapport PaO₂/FiO₂ est un item du score SOFA) mais également de poser le diagnostic de choc septique (lactatémie supérieure à 2 mmol/L) et de rechercher une acidose lactique ;

• hémogramme et hémostase révélant une hyperleucocytose ou une leucopénie, une lymphopénie (élément pronostique), une thrombopénie (item du score SOFA) et les autres stigmates biologiques de CIVD (taux de prothrombine abaissé, hypofibrinogénémie) ;
• ionogramme sanguin avec urémie et créatininémie (item du score SOFA) recherchant une insuffisance rénale par hypoperfusion rénale ;
• bilan hépatique (transaminases [ASAT, ALAT], gamma GT, phosphatases alcalines et bilirubine [item du score SOFA]) ; une perturbation du bilan hépatique peut traduire une hypoperfusion hépatique secondaire à l’état de choc.

 

Identification du pathogène

Le prélèvement de deux paires d’hémocultures est systématique et indispensable et doit précéder toute antibiothérapie, sauf en présence d’un purpura extensif. Cet examen permet d’identifier le germe (et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques) dans un tiers des cas de sepsis.
En fonction de la porte d’entrée évoquée, d’autres examens complémentaires doivent être prescrits (ponction lombaire, examen cytobactériologique des urines [ECBU], examen cytobactériologique des crachats [ECBC]...).
 

Biomarqueurs

La protéine C réactive (C-reactive protein [CRP]) n’est ni sensible ni spécifique puisqu’elle peut être élevée dans d’autres états inflammatoires. Son apport diagnostique est donc très faible dans ce contexte.
La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur plus spécifique d’infection bactérienne, mais son dosage n’est pas recommandé de façon systématique. En présence d’arguments pour un sepsis, même si la PCT est basse, une antibiothérapie doit être prescrite.
 

Bilan préopératoire éventuel

Lorsqu’un contrôle de la source par voie chirurgicale, endoscopique ou en radiologie interventionnelle est nécessaire, un bilan préopératoire s’impose, avec en particulier un groupage sanguin et la recherche d’agglutinines irrégulières.
 

Autres examens complémentaires

La radiographie thoracique est systématique et permet de préciser le retentissement pulmonaire (œdème lésionnel) du sepsis. En fonction de la porte d’entrée évoquée, d’autres examens d’imagerie peuvent être nécessaires.
L’électrocardiogramme (ECG) doit également être réalisé. Il permet d’objectiver d’éventuels signes en faveur d’une souffrance myocardique secondaire à l’état de choc.

En cas de sepsis, l’anamnèse et l’examen clinique permettent, dans la grande majorité des cas, de préciser la porte d’entrée infectieuse. Par ordre de fréquence, il s’agit d’une infection pulmonaire dans plus de la moitié des cas, puis digestive, urinaire, à point de départ d’un cathéter, cutanée ou méningée.
L’origine dépend également du caractère communautaire ou associé aux soins du sepsis. Le sepsis à point de départ d’un cathéter est plus fréquent chez un patient hospitalisé, à l’inverse de la méningite. En contexte post­opératoire, il est indispensable d’examiner le site opératoire. Tout matériel étranger implanté doit être suspecté en l’absence d’autre cause évidente.
Le tableau 1 décrit les portes d’entrée les plus fréquentes ainsi que les arguments anamnestiques et cliniques en faveur et les examens complémentaires diagnostiques nécessaires en plus de ceux décrits ci-dessus.

La prise en charge d’un sepsis doit être rapide, sans ­jamais perdre de vue l’urgence à débuter une antibiothérapie dans la première heure suivant le diagnostic en cas d’instabilité hémodynamique.
Deux axes thérapeutiques sont initiés dans le même temps : le contrôle de l’infection par les anti-infectieux et le contrôle de la source si besoin, d’une part, et la prise en charge des défaillances d’organes – et notamment de la défaillance hémodynamique –, d’autre part.
Devant tout sepsis, un avis spécialisé du réanimateur est requis, afin de discuter une admission en soins critiques.

Le contrôle de l’infection est une urgence en cas de sepsis ou de choc septique. Une antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse doit être initiée dans l’heure en cas de défaillance hémodynamique ou au maximum dans les trois heures suivant le diagnostic. Celle-ci doit être bactéricide si possible. Pour rappel, les hémocultures sont les seuls prélèvements à réaliser auparavant.
Plusieurs critères orientent le choix de l’antibiothérapie :

• le site et les germes suspectés (tableau 2) ;
• le caractère communautaire ou associé aux soins de l’infection ;
• l’écologie bactérienne du patient (risque de bactérie multirésistante si voyage, hospitalisation ou antibiothérapie récente, vie en institution, colonisation connue) ;
• une allergie médicamenteuse ;
• la fonction rénale.

Dans un deuxième temps, les antibiotiques doivent être adaptés aux résultats microbiologiques afin de mieux cibler les germes responsables et restreindre leur spectre d’action, dans le but de limiter l’impact sur l’environnement.

Le contrôle du site infectieux passe souvent par un geste invasif de drainage en radiologie interventionnelle, en chirurgie ou en endoscopie, à discuter de façon multidisciplinaire. Voici quelques exemples d’interventions possibles selon le site d’infection :

• pulmonaire : drainage d’une pleurésie purulente ;
• intra-abdominale : drainage d’un abcès hépatique, drainage d’une angiocholite, chirurgie d’une péritonite ;
• urinaire : drainage d’urines infectées en amont d’une obstruction urétérale ;
• cutané : excision des tissus nécrotiques ;
• matériel : ablation d’un dispositif intravasculaire infecté (cathéter central, port-à-cath, Midline, PiCCline).

La prise en charge initiale d’un patient avec un sepsis débute par la mise en condition immédiate du patient, avec systématiquement :

• mise en place d’un scope multiparamétrique (ECG, saturation pulsée en oxygène [SpO₂], pression artérielle, fréquence respiratoire) ;

• oxygénothérapie pour obtenir une SpO₂ supérieure à 95 % ;

• pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre ;
• pose d’une sonde urinaire ou d’un dispositif de recueil urinaire (pour repérer précocement une oligurie).

Le sepsis s’accompagne le plus souvent d’une insuffisance circulatoire aiguë à type d’hypotension artérielle nécessitant de débuter un remplissage vasculaire qui est effectué exclusivement par des cristalloïdes (500 mL en débit libre et jusqu’à 30 mL/kg dans les trois premières heures) [tableaux 3 et 4].
Si le patient reste malgré tout hypotendu et répond transitoirement au remplissage (précharge-dépendant), ce dernier doit être poursuivi et réévalué régulièrement à l’aide de plusieurs paramètres hémodynamiques reflétant l’état de perfusion des organes (temps de recoloration cutanée, marbrures, lactatémie, monitorage hémodynamique non invasif ou invasif…).
Un support vasopresseur par la noradrénaline par voie intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) est débuté en cas d’échec du remplissage vasculaire pour corriger l’hypotension artérielle. Le « timing » de ce support se fait au plus tard au terme des 30 mL/kg. Cependant, en cas de sepsis avec d’emblée une pression artérielle diastolique basse (PAD inférieure à 40 mmHg), la noradrénaline peut être prescrite dès la phase de remplissage initiale.
Les objectifs thérapeutiques de cette prise en charge initiale sont en premier lieu une pression artérielle moyenne de 65 mmHg. Le contrôle peut se faire par un brassard automatique, mais très rapidement un cathéter artériel permettant la mesure invasive et continue de la pression artérielle sanglante peut être mis en place.
Les autres objectifs sont une amélioration du temps de recoloration cutanée, une disparition des marbrures, une diurèse horaire d’au moins 0,5 mL/kg/h, une baisse de la lactatémie de 10 % à la 4^e heure (H4).
Parallèlement, une prise en charge spécialisée des éventuelles défaillances d’organes doit être mise en place chaque fois que nécessaire, et notamment en cas de défaillance :

• respiratoire : selon le besoin, une oxygénation nasale, une oxygénation au masque ou une oxygénation à haut débit est débutée. L’objectif est d’obtenir une saturation en oxygène (SaO₂) entre 92 et 95 %. L’hyperoxygénation est toxique ; elle doit être évitée. La ventilation invasive et protectrice en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë est du domaine spécialisé de la réanimation ;

• rénale : une épuration extrarénale, intermittente ou continue, est instaurée seulement s’il existe un critère de dialyse en urgence. Aucune étude n’a montré de bénéfice suffisant à débuter une dialyse précocement dans le sepsis ou le choc septique.

En cas de choc septique nécessitant de fortes doses de vasopresseur, d’autres mesures essentielles sont à associer au traitement initial :

• corticothérapie à faible dose et sur une courte période. Elle vise à corriger une insuffisance corticotrope présente dans le choc septique, et à exhiber un effet anti-inflammatoire. Un traitement par hydrocortisone 200 mg/j par voie intraveineuse pendant sept jours est recommandé dans le choc septique, associé à un minéralocorticoïde, la fludrocortisone ;
• vasopressine recommandée à faibles doses dès que des doses de noradrénaline supérieures à 0,25-0,5 μg/kg/min ne permettent pas de corriger l’hypotension.

Le contrôle de la glycémie doit être pluriquotidien, et l’hyperglycémie supérieure à 10 mmol/L corrigée par une insulinothérapie.
Tous les patients doivent bénéficier d’une prévention antithrombotique par anticoagulation préventive, à l’exception de ceux ayant une contre-indication engendrant une balance bénéfice-risque défavorable.
La prévention anti-ulcéreuse par inhibiteurs de la pompe à protons est recommandée chez les patients avec des facteurs de risque de saignement gastro-­intestinal.
La reprise de l’alimentation doit se faire dans les trois premiers jours avec, en première intention, une nutrition entérale.
Les bicarbonates peuvent être utilisés dans le choc septique en cas d’acidose métabolique sévère (pH inférieur à 7,20) associée à une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 ou 3 (tableau 5). Ils ne doivent en revanche pas être utilisés en cas d’acidose lactique dans le but d’améliorer l’état hémodynamique du patient, ou de réduire les besoins en noradrénaline.
À noter qu’il n’y a pas de place pour les immunoglobulines intraveineuses, ni pour la vitamine C intraveineuse.